Приложение N 1. Заявление-обязательство о назначении ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 1

к Положению о порядке предоставления

ежемесячной денежной выплаты на оплату

жилого помещения и коммунальных услуг

отдельным категориям граждан, проживающих

и работавших в сельской местности

                       Заявление-обязательство

     Я, _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (индекс, адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество гражданина)

     Прошу  назначить  ежемесячную  денежную  выплату  на  оплату  жилого

помещения  и  коммунальных  услуг  в соответствии с Положением  о порядке

предоставления  ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого помещения и

коммунальных услуг отдельным категориям граждан, проживающих и работавших

в сельской местности.

     Представляю следующие документы:

N	Наименование документа	Количество копий	Количество листов
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

     Я   ознакомлен(а)   с   обстоятельствами,   влекущими    прекращение

ежемесячной  денежной  выплаты, и обязуюсь своевременно (в течение  одного

месяца)  известить  об  их  наступлении.  В случае переплаты,   возникшей

вследствие  предоставления документов с  заведомо  неверными  сведениями,

сокрытия  данных,  влияющих  на  право назначения выплаты и  ее размеров,

обязуюсь  вернуть  денежные  средства   в   соответствии   с  действующим

законодательством.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

     на почтовое отделение ______________________________________________

     в банк: филиал N _______________ р/с _______________________________

Дата ____________________ Подпись заявителя _____________________________

Документы гр. ______________ принял _____________ Регистрационный N _____

Дата _______________ Подпись специалиста _____________________________

                               Расписка

Документы гр. ______________________ принял _____________________________

Дата ______________________. Входящий N документа ______________________.

Подпись специалиста _____________________________________________________

Контактный телефон ______________________