Приложение N 3. Заявление о выдаче путевки подопечному

Приложение N 3
к Административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выдаче путевки
гражданину в стационарное учреждение социального
обслуживания для престарелых и инвалидов
Саратовской области
(с изменениями от 18 октября 2011 г., 9 ноября, 12 декабря 2012 г.)

Угловой штамп учреждения

Министру социального развития Саратовской области _______________________

От гр. __________________________________________________________________

Паспорт серии ________ N ______________ выдан __________________________,

являющегося опекуном недееспособного гр. ________________________________

паспорт серии _____ N ___________ выдан _________________________________

Адрес регистрации недееспособного гр. ___________________________________

дата рождения ______ образование _________ специальность ________________

последнее место работы __________________________________________________

размер и вид пенсии _____________________________________________________

группа инвалидности _________ срок переосвидетельствования ______________

Жилищные условия ________________________________________________________

                     (свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)

Имеются ли прямые родственники __________________________________________

                       (их адрес, возраст, заработок, семейное положение)

                                Заявление

Прошу выдать путевку подопечному ________________________________________

                                    (Ф.И.О. недееспособного гражданина)

в учреждение _______________________________ на _________________________

             (психоневрологического профиля)     (постоянное, временное)

стационарное социальное обслуживание, т.к. ______________________________

                                               (по состоянию здоровья,

                                             семейному положению и т.д.)

нуждается в уходе  и бытовом обслуживании.

С условиями приема, содержания и  выписки   из  стационарного   учреждения

социального обслуживания  ознакомлен(а).

Дата заполнения ______________ Подпись __________________________________

                                        (подпись заявителя, расшифровка)

Согласен (сна)   на  оказание  в  стационарном   учреждении   социального

обслуживания  медицинской помощи недееспособному ________________________

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. недееспособного гражданина)

в пределах утвержденных стандартов  медицинской помощи.

Дата заполнения ______________ Подпись __________________________________

                                        (подпись заявителя, расшифровка)

Согласен(сна) на обработку персональных данных __________________________

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. недееспособного гражданина)

Дата заполнения ______________ Подпись __________________________________

                                        (подпись заявителя, расшифровка)

Заявление написано опекуном в присутствии специалиста ___________________

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О., подпись специалиста ОСЗН)

Сведения по паспорту проверены.

Заявление зарегистрировано "_____" "_____________" 20____ г. под N_______

Специалист ______________________________________________________________

                          (Ф.И.О., подпись специалиста ОСЗН)

Заключение руководителя органа социальной  защиты населения:  нуждается в

оформлении  в  дом-интернат  общего  типа,  психоневрологический интернат

(нужное подчеркнуть)

М.П.           Руководитель  ____________________________________________

                                     (Подпись, расшифровка)

-------------------------------------------------------------------------

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы для выдачи путевки   в   стационарное    учреждение

социального обслуживания от гр.__________________________________ приняты

"___" ________ 20__ г.

Заявление зарегистрировано под N ________________________________________

                                          (рег.номер заявления)

"__" _________ 20_ г. __________________________________ Тел. ОСЗН ______

       (дата)         (подпись специалиста, расшифровка)