Приложение 2. Заявление-обязательство о возмещении расходов на проезд один раз в год (туда и обратно) в пределах Российской Федерации железнодорожным транспортом, а в районах, не имеющих железнодорожного сообщения, - водным, воздушным или междугородным автомобильным транспортом реабилитированным лицам

Приложение 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по возмещению
расходов на проезд один раз в год (туда и обратно)
в пределах Российской Федерации железнодорожным
транспортом, а в районах, не имеющих железнодорожного
сообщения, - водным, воздушным или междугородным
автомобильным транспортом, реабилитированным лицам

(с изменениями от 14 июля 2011 г., 8 ноября 2012 г.)

                          Директору органа социальной поддержки населения

                          ________________________________________ района

                          Заявление-обязательство

     Я, _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                       (индекс, адрес, телефон)

являюсь опекуном (попечителем) __________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество опекаемого гражданина)

Прошу возместить расходы  на  проезд  один  раз  в год (туда и обратно) в

пределах  Российской  Федерации  в  соответствии  с  Законом  Саратовской

области  от  26 декабря  2008 г. N 372-ЗСО "О мерах социальной поддержки

отдельных категорий граждан в Саратовской области".

Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество копий	Количество листов
1.
2.
3.
4.
5.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных при сохранении  их конфиденциальности в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

/-\

| |на почтовое отделение ___________________________

|-|                           /-----------------------------------------\

| |в банк: филиал N_____   р/с| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

\-/                           \-----------------------------------------/

Дата ________________________ Подпись заявителя__________________________

Документы гр. _______________ принял ___________ Регистрационный N ______

Дата ________________________ Подпись специалиста _______________________

-------------------------------------------------------------------------

                                 Расписка

Документы гр. _________________________________ принял __________________

Дата ___________ Входящий N документа _______ Подпись специалиста _______

Контактный телефон __________________________