Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по назначению
ежемесячной денежной компенсации на приобретение
продовольственных товаров гражданам, подвергшимся
воздействию радиации вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС и ядерных испытаний на
Семипалатинском полигоне

(с изменениями от 27 ноября 2008 г., 14 июля 2011 г., 14 декабря 2012 г.)

                                       Начальнику территориального органа

                          _______________________________________________

                              (наименование органа соц. защиты населения)

                          от ____________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                          _______________________________________________

                          Дата рождения _________________________________

                          Паспорт: серия ________ номер _________________

                          Выдан _________________________________________

                          _______________________________________________

                          проживающего(ей) по адресу ____________________

                          _______________________________________________

                                    (адрес регистрации заявителя)

                          телефон _______________________________________

                                Заявление

     Прошу назначить компенсацию в соответствии со статьей _______ Закона

Российской   Федерации   "О   социальной   защите  граждан,  подвергшихся

воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".

     Сообщаю, что не являюсь военнослужащим, сотрудником органов

внутренних дел, учреждений и  органов   уголовно-исполнительной  системы,

Государственной противопожарной службы  Министерства Российской Федерации

по делам гражданской   обороны,   чрезвычайным   ситуациям  и  ликвидации

последствий стихийных бедствий,   органов   по   контролю   за   оборотом

наркотических средств и  психотропных  веществ,  таможенных   органов   и

федеральных органов налоговой полиции, а также пенсионером из  их  числа,

в том числе ныне работающим (независимо от места работы).

     Предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

Согласен(на)   на   обработку  и   распространение   своих   персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом   от  27  июля 2006 года   N 152-ФЗ   "О   персональных  данных".

дата ______________________ подпись ______________________

-----------------------------Линия отреза--------------------------------

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы на назначение  единовременной  компенсации  за

вред здоровью инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы гр. _________

_________________________________________ приняты "___" _________ 20__ г.

             (ФИО заявителя)

     Заявление зарегистрировано под N _______________________

                                       рег. номер заявления

"___" ___________ 20_ г. __________________________

        (дата)               (подпись специалиста)

Тел. территориального органа Министерства _______________________________

Время приема заявителей _________________________________________________