Приложение N 2. Заявление о назначении государственной социальной помощи

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате государственной
социальной помощи и выдаче справки о нуждаемости
в государственной социальной помощи

                                      В орган социальной защиты населения

                                      ___________________________________

                                         (наименование района, города)

                             Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

                              (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания _____________________________________________________

               (заполняется при наличии регистрации по месту пребывания),

                           (индекс, адрес заявителя)

на срок с _____________ 20__ г. по _____________ 20__ г.

тел. дом _____________ тел. раб ______________

Документ, удостоверяющий личность ___________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Прошу:

назначить мне (моей семье) государственную социальную   помощь   в   виде

денежных выплат:

единовременную ежемесячную (нужное отметить)

Причины, по которым семья (одиноко   проживающий    гражданин)   является

малоимущей (по каждому трудоспособному члену семьи):

N п/п	Ф.И.О.	Причины
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

1. выдать справку(и) о нуждаемости в государственной социальной помощи (о

проживании в малоимущей семье, или  о  признании   одиноко   проживающего

гражданина малоимущим) на членов моей семьи:

N п/п	Мера социальной поддержки	Ф.И.О. лица (лиц), на которого (которых) запрашивается справка
1.	Государственная социальная стипендия (Постановление Правительства РФ от 27 июня 2001 г. N 487 "Об утверждении Типового положения о стипендиальном обеспечении и других формах материальной поддержки студентов федеральных государственных образовательных учреждений высшего и среднего профессионального образования, аспирантов и докторантов")
2.	Обеспечение полноценным питанием (специализированными продуктами) беременных женщин, кормящих матерей, детей в возрасте до трех лет (Закон Саратовской области от 27.09.2005 N 95-ЗСО "Об обеспечении полноценным питанием беременных женщин, кормящих матерей, детей в возрасте до трех лет")
3.	Оказание бесплатной юридической помощи (Федеральный закон от 21.11.2011 N 324-ФЗ "О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации")
4.	Социальная поддержка в период получения образования в муниципальных и областных государственных общеобразовательных учреждениях (Закон Саратовской области от 28.04.2005 N 33-ЗСО "Об образовании")
5.	Меры социальной поддержки в сфере физической культуры и спорта (Закон Саратовской области от 30.07.2008 N 220-ЗСО "О физической культуре и спорте")
6.	Иные

Для назначения государственной социальной помощи, определения  права   на

выдачу справки (нужное подчеркнуть)

представляю:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1
2
3
4
5
6

Я ознакомился (лась) с обстоятельствами, влекущими  прекращение  оказания

государственной социальной   помощи,   и обязуюсь своевременно (в течение

двух недель) известить  орган  социальной    защиты    населения   о   их

наступлении.

Прошу перечислять причитающуюся мне государственную социальную помощь ___

_________________________________________________________________________

         (номер счета и отделения кредитной организации или

_________________________________________________________________________

                      номер почтового отделения)

"___" ______________ 20__ г.                   __________________________

                                                   (подпись заявителя)

Документы принял: ___________________ ___________________________________

                         (дата)             (подпись специалиста)

Регистрационный номер заявления ____________

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы о назначении  государственной   социальной   помощи

(выдачи справки) (нужное подчеркнуть)

гр. _____________________________________________________________________

                             (ФИО заявителя)

приняты "__" ____ 20__ г.        Заявление зарегистрировано под N _______

______________________________________________   ________________________

         (фамилия и инициалы специалиста,         (подпись специалиста)

               принявшего документы)

контактный тел. ______________________________