Приложение N 3. Справка о продолжительности исполнения полномочий депутата Саратовской областной Думы

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по осуществлению ежемесячной
выплаты лицам, исполнявшим полномочия депутата
Саратовской областной Думы

                              Справка

         о продолжительности исполнения полномочий депутата

                     Саратовской областной Думы

         __________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

N п/п

Дата начала периода исполнения полномочий депутата

Дата окончания периода исполнения полномочий депутата

Форма исполнения полномочий*

Причина прекращения исполнения полномочий депутата

Основания**

Периоды исполнения полномочий депутата Саратовской областной Думы, учитываемые для назначения ежемесячной выплаты

год

месяц

число

год

месяц

число

лет

месяцев

дней

1.

2.

3.

_____________________________

     * указывается,  на  профессиональной  постоянной  основе   или   без

отрыва от основной деятельности исполнялись полномочия  депутата; если на

постоянной основе, дополнительной указывается замещавшаяся должность.

     ** указываются документы, на  основании  которых  включены   периоды

исполнения полномочий депутата (трудовая книжка, др.).

Председатель Саратовской областной Думы _________________________________

                                          (подпись, фамилия, инициалы)

     М.П.

"___" _______________ 20__ года