Приложение N 2. Заявление о назначении компенсации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по назначению

гражданам, имеющим звание "Почётный гражданин

Саратовской области", компенсации расходов по оплате

лекарственных средств, приобретаемых по рецептам

                           Министру  социального   развития   Саратовской

                           области ______________________________________

                           от ___________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                           ______________________________________________

                           Дата рождения ________________________________

                           Паспорт: серия ____ номер ____________________

                           Выдан ________________________________________

                           ______________________________________________

                           проживающего(ей) по адресу ___________________

                           ______________________________________________

                                      (адрес регистрации заявителя)

                           телефон ______________________________________

                              Заявление

     Прошу назначить мне компенсацию в соответствии с пунктом 7 статьи 10

Закона Саратовской области от 28 июля 1997 года N 51-ЗСО    "О   Почётном

гражданине Саратовской области". Предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество
1
2
3
4

     В случае изменения обстоятельств, влияющих на  выплату  компенсаций,

обязуюсь сообщить в Министерство в 5-дневный срок.

     Согласен(на) на обработку  и  распространение   своих   персональных

данных при их конфиденциальности  в соответствии с   Федеральным  законом

от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Компенсацию   прошу     перечислять    на   сберегательную    книжку

_________________________________________________________________________

Дата ____________________________ Подпись заявителя _____________________

Документы _______________ принял. Регистрационный N _____________________

Дата ________________________ Специалист ________________________________

                                                 (фамилия, подпись)

--------------------------------------------------------------------------

                                   Расписка

Документы ________________ принял. Регистрационный N ____________________

Дата _________________________ Специалист _______________________________

                                                  (фамилия, подпись)