Приложение N 3. Заявление о предоставлении услуг по ремонту изделий

Приложение N 3

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской области

государственной услуги по выдаче инвалидам и отдельным

категориям граждан из числа ветеранов, не являющихся

инвалидами, направления на получение услуг по ремонту

или замене ранее предоставленных технических средств

реабилитации, протезов (кроме зубных протезов)

и протезно-ортопедических изделий

                                    Министру социального развития области

                                    _____________________________________

                                              (ФИО министра)

                               Заявление

              о предоставлении услуг по ремонту изделий

     Я, _________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество инвалида полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                        (индекс, адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

прошу поставить меня на учет на предоставление услуг по ремонту изделий _

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование технических средств)

на основании индивидуальной программы реабилитации N ____________________

от "_____" ________________ 20____ г.

заключения об обеспечении протезами,  протезно-ортопедическими  изделиями

ветеранов  N _______ от "_____" ________________ 20____ г.

     Документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа	Серия, номер	Кем и когда выдан

     Я даю свое бессрочное согласие (до моего особого  распоряжения)   на

обработку в установленном порядке  моих    персональных.    Достоверность

сведений подтверждаю.

Подпись

заявителя (представителя) ___________ Расшифровка подписи _______________

                                                          (Фамилия И.О.)

Дата "_____" _______________ 20____ г.

Документ, на основании которого действует представитель _________________

Полноту представленных документов

проверил специалист:              ____________________/__________________

                                      (Фамилия И.О.)       (подпись)