Приложение N 3. Заявление о выплате ежегодной денежной компенсации расходов на содержание и ветеринарное обслуживание собаки-проводника

Приложение N 3

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по выдаче инвалидам

направления на получение собаки-проводника и

выплате ежегодной денежной компенсации расходов

на ее содержание и ветеринарное обслуживание

                                Директору (наименование органа социальной

                                поддержки населения) ____________________

                                                       (ФИО директора)

                              Заявление

    о выплате ежегодной денежной компенсации расходов на содержание

             и ветеринарное обслуживание собаки-проводника

     Я, _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество инвалида полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                     (индекс, адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

прошу выплатить мне ежегодную денежную компенсацию расходов на содержание

и ветеринарное обслуживание собаки-проводника,  выданную   на   основании

индивидуальной программы реабилитации N ____ от "___" ___________ 20__ г.

Документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа	Серия, номер	Кем и когда выдан

     Я даю свое бессрочное согласие (до   моего  особого распоряжения) на

обработку в установленном порядке моих  персональных   данных   с   целью

обеспечения меня техническими  средствами   реабилитации.   Достоверность

сведений подтверждаю.

Подпись

заявителя (представителя) __________ Расшифровка подписи ________________

                                                          (Фамилия И.О.)

Дата "_____" _______________ 20____ г.

Документ, на основании которого действует представитель _________________

Полноту представленных документов

проверил специалист:              ____________________/__________________

                                     (Фамилия И.О.)         (подпись)