Приложение N 2. Заявление о предоставлении технического средства реабилитации

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по выдаче

инвалидам направления на получение технических

средств реабилитации

                                Директору (наименование органа социальной

                                поддержки населения) ____________________

                                                       (ФИО директора)

                             Заявление

         о предоставлении технического средства реабилитации

     Я, _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество инвалида полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                    (индекс, адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

прошу поставить меня на учет по обеспечению _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование технических средств)

на основании индивидуальной программы реабилитации N ____________________

от "_____" ________________ 20____ г.

Документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа	Серия, номер	Кем и когда выдан

        Способ получения технического средства реабилитации:

                (выбрать нужное, поставив символ "V")

/-\

| | самостоятельно со склада организации

\-/

/-\

| | доставка организацией до места жительства инвалида

\-/

     Я даю свое бессрочное согласие (до моего  особого  распоряжения)  на

обработку в установленном порядке моих    персональных   данных   с целью

обеспечения меня техническими средствами реабилитации. Достоверность

сведений подтверждаю.

Подпись

заявителя (представителя) __________ Расшифровка подписи ________________

                                                          (Фамилия И.О.)

Дата "_____" _______________ 20____ г.

Документ, на основании которого действует представитель _________________

Полноту представленных документов

проверил специалист:              ____________________/__________________

                                     (Фамилия И.О.)         (подпись)