Приложение N 5. Заявление о замене изделий

Приложение N 5

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской области

государственной услуги по выдаче инвалидам и отдельным

категориям граждан из числа ветеранов, не являющихся

инвалидами, направления на получение услуг по ремонту

или замене ранее предоставленных технических средств

реабилитации, протезов (кроме зубных протезов)

и протезно-ортопедических изделий

                                Директору (наименование органа социальной

                                поддержки населения) ____________________

                                                       (ФИО директора)

                        Заявление о замене изделий

      Я, ________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество инвалида полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                     (индекс, адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

прошу поставить меня на учет по замене изделий __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование технических средств)

на основании индивидуальной программы реабилитации N ____________________

от "_____" ________________ 20____ г.

заключения об обеспечении протезами,  протезно-ортопедическими  изделиями

ветеранов  N _______ от "_____" ________________ 20____ г.

Документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа	Серия, номер	Кем и когда выдан

Подпись

заявителя (представителя) ___________ Расшифровка подписи _______________

                                                           (Фамилия И.О.)

Дата "_____" _______________ 20____ г.

Документ, на основании которого действует представитель _________________

Полноту представленных документов

проверил специалист:              ____________________/__________________

                                     (Фамилия И.О.)         (подпись)