Приложение N 2. Заявление о постановке на учет для обеспечения услугами по сурдопереводу

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выдаче инвалидам
направления на получение услуг по сурдопереводу

                             Директору __________________________________

                                           (наименование учреждения

                             ____________________________________________

                                       социальной защиты населения)

                             ____________________________________________

                                           (ФИО директора)

                               Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                        (индекс, адрес, телефон)

прошу поставить меня на учет для обеспечения услугами  по сурдопереводу в

количестве_______________________________________________________________

  (указывается количество часов в соответствии с программой реабилитации)

на  основании  индивидуальной  программы  реабилитации  N _______________

от "___" ______________ 20___ г.

     Документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа	Серия, номер	Кем и когда выдан
паспорт

     Я  даю  свое  бессрочное согласие (до моего особого распоряжения) на

обработку  в  установленном  порядке  моих  персональных  данных  с целью

обеспечения  меня  услугами  по  сурдопереводу.   Достоверность  сведений

подтверждаю.

Подпись заявителя ____________ ______________________ "__" _____ 20___ г.

 (представителя)   (подпись)   (расшифровка подписи)

     Документы,  удостоверяющие  личность,  и  индивидуальную   программу

реабилитации проверил специалист: __________________/_________________