Приложение N 2. Заявление о назначении единовременного денежного пособия

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выплате
единовременного денежного пособия членам
семей работников добровольной пожарной
охраны и добровольных пожарных, принимавших
непосредственное участие в тушении пожаров
и проведении аварийно-спасательных работ
на территории Саратовской области

                                Руководителю органа исполнительной власти

                                Саратовской области в сфере социальной

                                защиты населения ________________________

                               Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированный(ая) по месту жительства _____________________________,

_________________________________________________________________________

                  (адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания _____________________________________________________

                (заполняется при наличии регистрации по месту пребывания)

на срок с _________________ 20___ года по ____________________ 20___ года

телефон домашний ___________________, телефон рабочий __________________,

документ, удостоверяющий личность, _____________________________________,

                                            (название документа)

серия ____________ номер _____________ выдан ____________________________

________________________________________________________________________,

                     (выдавший орган, дата выдачи)

прошу назначить единовременное денежное пособие _________________________

                                                 (указывается гражданин,

_________________________________________________________________________

который претендует на пособие, родственные отношения с погибшим (умершим)

в  связи  с  гибелью  (смертью)  работника  добровольной  пожарной охраны

(добровольного пожарного) нужное подчеркнуть, наступившей _______________

                                                           (дата смерти)

вследствие    привлечения    его    к    тушению    пожаров,   проведению

аварийно-спасательных работ на территории Саратовской области.

     Фамилия, имя, отчество погибшего (умершего) ________________________

                                       (фамилия, имя, отчество погибшего)

     Прошу перечислить единовременное денежное пособие:

/-\

| | на почтовое отделение N _____________________________________________

\-/

/-\

| | на счет по вкладу

\-/

N _______________________________, открытый _____________________________

                                                   (на чье имя)

в кредитной организации _________________________________________________

                                   (название кредитной организации)

N ______________________________________________________________________.

                (номер отделения кредитной организации)

     Одновременно сообщаю, что у ________________________________________

                                  (фамилия, инициалы погибшего (умершего)

имеются другие члены семьи:*

     1. _________________________________________________________________

            (родственные отношения, фамилии, имена, отчества, адреса)

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

"___" ________________ 20___ года                ________________________

                                                    (подпись заявителя)

Документы принял: "___" _______________ 20___ года

Подпись специалиста _______________________

Зарегистрировано: N ____________________________

_____________________________

     * заполняется  в  случаях,  когда   заявитель   располагает   такими

сведениями