Приложение N 2. Форма бланка удостоверения

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по оформлению и выдаче
специальных удостоверений единого образца гражданам,
подвергшимся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС

Форма бланка удостоверения

          УДОСТОВЕРЕНИЕ               Предъявитель   удостоверения  имеет

          Серия АА N ******           право на меры социальной поддержки,

                                      социальной поддержки, установленные

Выдано гражданину(ке) ______________  Законом    Российской     Федерации

            (фамилия, имя, отчество)  "О   социальной   защите   граждан,

____________________________________  подвергшихся  воздействию радиации,

      (проживающему(вшему),           вследствие        катастрофы     на

____________________________________  Чернобыльской АЭС"

работающему(вшему) в зоне отселения,

____________________________________        УДОСТОВЕРЕНИЕ БЕССРОЧНОЕ

 эвакуированному из зоны отчуждения,        И ДЕЙСТВИТЕЛЬНО НА ВСЕЙ

    переселенному(яемому) из зоны        ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

  отселения, выехавшему добровольно

   из зоны проживания с правом на      Дата выдачи "___" ________ 20__ г.

    отселение - (нужное записать)

       в (из) нас. пункте(а)           __________________________________

____________________________________        (уполномоченный орган,

 (город, село, деревня,                __________________________________

____________________________________         выдавший удостоверение)

             район, область)           __________________________________

с ______________ по ________________   М.П. _____________________________

    (время проживания (работы)                   (подпись руководителя

____________________________________             уполномоченного органа

       в этом населенном пункте                     (заместителя)

          (число, месяц, год)

подвергшемуся(гося)   радиоактивному

загрязнению вследствие катастрофы на         УДОСТОВЕРЕНИЕ ДЕЙСТВИТЕЛЬНО

Чернобыльской АЭС. Полученная                ПРИ ПРЕДЪЯВЛЕНИИ ДОКУМЕНТА,

суммарная доза облучения _______ мЗв.         ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО ЛИЧНОСТЬ