Приложение N 2. Заявление о назначении оплаты дополнительного оплачиваемого отпуска

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по назначению оплаты
дополнительного оплачиваемого отпуска гражданам,
подвергшимся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС

                       Начальнику территориального органа

                       __________________________________________________

                       (наименование органа социальной защиты населения)

                        от ______________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                       __________________________________________________

                       Дата рождения ____________________________________

                       Паспорт: серия _______ номер _____________________

                       Выдан ____________________________________________

                       Проживающего (ей) по адресу ______________________

                       __________________________________________________

                                 (адрес регистрации заявителя)

                       телефон __________________________________________

                               Заявление

     Прошу  назначить  оплату  дополнительного  оплачиваемого  отпуска  в

соответствии   с  пунктом 5  статьи 14  Закона  Российской  Федерации  "О

социальной защите граждан, подвергшихся воздействию  радиации  вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС".

     Сообщаю,  что   не   являюсь   военнослужащим,  сотрудником  органов

внутренних дел, учреждений  и  органов  уголовно-исполнительной  системы,

Государственной противопожарной  службы Министерства Российской Федерации

по  делам  гражданской  обороны,  чрезвычайным  ситуациям  и   ликвидации

последствий   стихийных  бедствий,  органов  по  контролю   за   оборотом

наркотических средств  и  психотропных   веществ,  таможенных  органов  и

федеральных органов налоговой полиции, а также  пенсионером из  их числа,

в том числе ныне работающим (независимо от места работы).

     Предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных   при   сохранении   их   конфиденциальности   в   соответствии  с

Федеральным  законом  от 27 июля   2006 года  N 152-ФЗ  "О   персональных

данных".

"___" _____________ 20 ___ г.               _____________________________

                                                  (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "___" __________________ 20 ___ г.

                                  (дата регистрации)

______________________ __________________________________________________

     (подпись)                         (фамилия, инициалы)

----------------------------Линия отреза---------------------------------

                             Расписка-уведомление

     Заявление и документы на оплату дополнительного оплачиваемого

отпуска гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС

гр.________________________________ приняты "___" ________ 20__ г.

          (Ф.И.О. заявителя)

     Заявление зарегистрировано под N _______________________

                                       рег. номер заявления

     "___" ___________ 20_ г.              ______________________________

            (дата)                               (подпись специалиста)

Тел. территориального органа Министерства _______________________________

Время приема заявителей _________________________________________________