Приложение N 2. Заявление об обеспечении слуховыми аппаратами

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по обеспечению слуховыми
аппаратами ветеранов труда и тружеников тыла, не
имеющих инвалидности, но нуждающихся по медицинским
показаниям в слуховых аппаратах

                                          Директору  (наименование органа

                                          социальной поддержки населения)

                                          (Ф.И.О. директора)

                                 Заявление

                   об обеспечении слуховыми аппаратами

    Я, __________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество инвалида полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                   (индекс, адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

прошу поставить меня на учет по обеспечению слуховыми аппаратами ________

_________________________________________________________________________

на    основании    заключения    медицинской    организаций,  оказывающих

лечебно-профилактическую   помощь,   подтверждающее  наличие  медицинских

показаний для обеспечения слуховыми аппаратами N _____________ от "_____"

________________ 20____ г.

    Документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа	Серия, номер	Кем и когда выдан

    Я даю  свое  бессрочное согласие  (до  моего особого распоряжения) на

обработку в установленном порядке моих персональных данных. Достоверность

сведений подтверждаю.

Подпись заявителя (представителя) ________ Расшифровка подписи __________

                                                           (Фамилия И.О.)

Дата "_____" _______________ 20____ г.

Документ, на основании которого действует представитель _________________

Полноту представленных документов проверил специалист: __________/_______

                                                 (Фамилия И.О.) (подпись)