Приложение N 2. Заявление о назначении единовременного пособия в соответствии с Законом Саратовской области от 26 марта 2009 г. N 26-ЗСО

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выплате
единовременного пособия лицам, награжденным
орденом "Родительская слава"
(с изменениями от 6 июня 2011 г., 14 сентября, 19 ноября 2012 г.)

                       __________________________________________________

                       (руководителю органа исполнительной власти области

                       __________________________________________________

                              в сфере социальной защиты населения)

                       от ______________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество заявителя)

                       награжденного орденом "Родительская слава"

                       Указом Президента РФ от "__"______ 20__ г. N _____

                       Дата рождения ____________________________________

                       Документ, удостоверяющий личность ________________

                       Серия ________________ N _________________________

                       Кем и когда выдан ________________________________

                       __________________________________________________

                       Домашний адрес ___________________________________

                       __________________________________________________

                        (индекс, адрес регистрации по месту жительства)

                       Телефон __________________________________________

                               Заявление

     Прошу назначить мне единовременное пособие в соответствии с  Законом

Саратовской  области от 26 марта 2009 года N 26-ЗСО   "О   дополнительных

мерах социальной  поддержки   лиц, награжденных   орденом   "Родительская

слава". Прошу произвести выплату единовременного пособия (выбрать один из

вариантов):

     - на почтовое отделение N _______________

     - в кредитную организацию: _________________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование и реквизиты кредитной организации)

_________________________________________________________________________

расчетный счет N ________________________________________________________

     Согласен(на)  на обработку своих персональных данных при  сохранении

их  конфиденциальности в соответствии  с  Федеральным законом  от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Одновременно сообщаю, что в   соответствии   с   Указом   Президента

Российской Федерации от "___" ____________ 20 ____ г. N _________ орденом

"Родительская слава" также награжден(а) мой(оя) супруг(а) _______________

________________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ______________ 20 ____ г.         _________________________________

                                               (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "___" __________________ 20 ___ г.

                                  (дата регистрации)

______________________         __________________________________________

     (подпись)                              (фамилия, инициалы)