Приложение 2. Заявление о назначении единовременной компенсации за вред здоровью инвалидам, вследствие Чернобыльской катастрофы

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по назначению

единовременной компенсации за вред здоровью

инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы

(с изменениями от 27 ноября 2008 г., 14 июля 2011 г., 26 декабря 2012 г.)

                                       Начальнику территориального органа

                          _______________________________________________

                            (наименование органа соц. защиты населения)

                          от ____________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                          Дата рождения _________________________________

                          Паспорт: серия __________ номер _______________

                          Выдан _________________________________________

                          проживающего(ей) по адресу ____________________

                          _______________________________________________

                                   (адрес регистрации заявителя)

                          телефон _______________________________________

                               Заявление

     Прошу начислить компенсацию в соответствии со статьей _______ Закона

Российской    Федерации    "О   социальной   защите граждан, подвергшихся

воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".

     Сообщаю,  что  не  являюсь   военнослужащим,   сотрудником   органов

внутренних дел, учреждений  и  органов  уголовно-исполнительной  системы,

Государственной противопожарной службы Министерства Российской  Федерации

по   делам  гражданской  обороны,  чрезвычайным  ситуациям  и  ликвидации

последствий   стихийных   бедствий,   органов  по  контролю  за  оборотом

наркотических  средств  и  психотропных  веществ,  таможенных  органов  и

федеральных органов налоговой полиции, а также пенсионером из  их  числа,

в том числе ныне работающим (независимо от места работы).

     Предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

     Согласен(на) на обработку и   распространение   своих   персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

дата ______________________ подпись _____________________________________

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы на назначение  единовременной  компенсации  за

вред здоровью инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы гр. _________

___________________________________________приняты "___" ________ 20__ г.

             (ФИО заявителя)

     Заявление зарегистрировано под N _________________________

                                        peг. номер заявления

"___" _________________ 20__ г.       ___________________________________

           (дата)                          (подпись специалиста)

     Тел. территориального органа Министерства __________________________

     Время приема заявителей ____________________________________________