Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг педагогическим работникам образовательных учреждений, проживающим и работающим в сельской местности, рабочих поселках (поселках городского типа)

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выплате
компенсации расходов на оплату жилого помещения,
отопления (топлива) и электроэнергии педагогическим
работникам образовательных учреждений, проживающим
и работающим в сельской местности,
рабочих поселках (поселках городского типа)
(с изменениями от 8 ноября 2012 г., 21 февраля 2013 г.)

                        В _______________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                              Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

зарегистрированный(ая) по месту жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

               (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

_________________________________________________________________________

                    по месту пребывания по адресу

_________________________________________________________________________

      (заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)

_________________________________________________________________________

                       (индекс, адрес заявителя)

на срок с _________________ по _________________,

тел. дом. _______________ тел. раб. ____________,

паспорт	серия
	номер
	дата выдачи
	кем выдан

прошу назначить (пересчитать,  корректировать) мне компенсацию по адресу:

________________________________________________________________________.

     Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество, штук
1.

     Я ознакомился(ась) с обстоятельствами,  влекущими  изменение размера

компенсации  или  прекращение  ее  выплаты,  и  обязуюсь своевременно (не

позднее чем в месячный срок) извещать орган социальной защиты населения о

их наступлении.

     Согласен(на)  на  обработку   и  распространение  своих персональных

данных при сохранении  их конфиденциальности в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

/-\

| |на почтовое отделение ________________________________________________

\-/

/-\                           /-----------------------------------------\

| |в банк: филиал N _____ р/с | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

\-/                           \-----------------------------------------/

Дата _______________________ Подпись заявителя __________________________

Документы гр. ______________ принял ___________ Регистрационный N _______

Дата _______________________ Подпись специалиста _______________________

-------------------------------------------------------------------------

                                Расписка

Документы гр. ____________________________ принял _______________________

Дата __________ Входящий N документа _____ Подпись специалиста __________

Контактный телефон _________________________

__________________________________________ ______________________________

      (фамилия и инициалы специалиста,          (подпись специалиста)

           принявшего документы)

Контактный телефон _________________________