Приложение N 3. Заявление о постановке на учет на получение путевки

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по организации

оздоровления детей, проживающих на территории

Саратовской области, в санаториях, принимающих

на оздоровление детей (санаторное оздоровительное

учреждение круглогодичного действия)
(с изменениями от 26 декабря 2012 г.)

                              Руководителю    "Управления      социальной

                              поддержки населения"

                              Ф.И.О. ____________________________________

                              от _______________________________________,

                              зарегистрированного(ой) по адресу:

                              ___________________________________________

                              проживающего(ей) по адресу: _______________

                              паспорт ___________________________________

                              выдан _____________________________________

                              ___________________________________________

                              контактный тел. ___________________________

                              Заявление

     Прошу   поставить   на   учет на предоставление путевки в Санаторное

учреждение моему ребенку ____________________ г.р. ________________ 20 __

                                                  (рекомендованный сезон)

года по нозологии _______________________.

     Согласен(сна)   на   обработку,    включая    сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),   использование,

передачу, обезличивание, хранение, уничтожение моих персональных данных в

целях оформления документов для выделения путевки моему ребенку _________

_________________________________ в Санаторное учреждение. Права, в целях

         (ФИО ребенка)

обеспечения   защиты   персональных  данных,  хранящихся  в   "Управление

социальной поддержки    населения",   ответственность   за предоставление

заведомо недостоверных сведений о себе и ребенке, мне разъяснены.

     Я проинформирован(а)  о том, что в  целях   организации   пребывания

моего ребенка в возрасте до 6 лет (включительно) в Санаторном  учреждении

по путевке, выделенной ГКУ УСПН _________ района, необходимо организовать

сопровождение ребенка в период его пребывания   в   данном    учреждении.

Путевка на сопровождающее лицо  приобретается   самостоятельно   за  счет

собственных средств.

Дата ___________________   _______________ (____________________________)

                              (подпись)             (расшифровка)