Приложение N 9. Расписка о получении путевки

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 9

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по организации

оздоровления детей, проживающих на территории

Саратовской области, в санаториях, принимающих

на оздоровление детей (санаторное оздоровительное

учреждение круглогодичного действия)
(с изменениями от 26 декабря 2012 г.)

                               Расписка

     Я, ____________________________________, проживающий(ая)  по адресу:

район, ул. ___________________ паспорт _____________ __________ 20__ года

получил(а) путевку N __________ в _______________________________________

_________________________________________________________________________

            (указывается наименование Санаторного учреждения)

с _________________ 20___ года для ______________________________________

 (указываются сроки заезда)                    (ФИО ребенка)

_________________ г/р.

     Я проинформирован(а) о том, что  по прибытии в Санаторное учреждение

необходимо  предъявить:      санаторно-курортную    карту   с   отметками

врача-педиатра или врача-эпидемиолога об отсутствии  контакта  ребенка  с

инфекционными больными, о результатах анализа на энтеробиоз,  заключением

врача-дерматолога об отсутствии заразных  заболеваний   кожи,   документ,

удостоверяющий личность ребенка (свидетельство  о   рождении,   паспорт),

копию страхового медицинского полиса и  путевку.

     Я  проинформирован(а) о том, что деление и  передача путевки  другим

лицам запрещены.

Дата ____________________     ____________ (____________________________)

                               (подпись)           (расшифровка)

     После окончания оздоровительных мероприятий обязуюсь вернуть  в срок

до "___" __________________ 20__ г. обратный талон к путевке в Управление

социальной поддержки населения.

Дата _____________________   _____________ (____________________________)

                               (подпись)           (расшифровка)