Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по предоставлению путевок и
оплаты проезда на курорты Российской Федерации до
места отдыха и обратно лицам, замещавшим должности по
перечню, установленному Законом Саратовской области
"О социальных гарантиях"

                                            Министру социального развития

                                                      Саратовской области

                              от ________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                              ___________________________________________

                              Дата рождения _____________________________

                              Паспорт: серия____ номер __________________

                              Выдан _____________________________________

                              ___________________________________________

                              проживающего(ей) по адресу

                              ___________________________________________

                                     (адрес регистрации заявителя)

                              телефон ___________________________________

                              Заявление

     Прошу  предоставить  путевку  и  оплатить проезд до места  отдыха  и

обратно  на  курорт Российской  Федерации  в  соответствии  с   пунктом 3

статьи 1 Закона  Саратовской  области  от  21  июля 1997 года N 43-ЗСО "О

социальных гарантиях". Предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество
1
2
3
4

     В случае изменения обстоятельств, влияющих  на выплату  компенсаций,

обязуюсь сообщить в Министерство в 5-ти дневный срок.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных при их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом  от

27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Компенсацию прошу перечислять на сберегательную книжку _____________

_________________________________________________________________________

Дата __________________________    Подпись заявителя ____________________

Документы ______________ принял.

Дата __________________________     Специалист __________________________

                                                   (фамилия, подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                                 Расписка

Документы ________________ принял.

Дата __________________________    Специалист __________________________

                                                     (фамилия, подпись)