Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по возмещению стоимости
оплаты жилого помещения и коммунальных услуг
лицам, замещавшим должности по перечню,
установленному Законом Саратовской области
"О социальных гарантиях"

                                            Министру социального развития

                                                      Саратовской области

                              от ________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                              ___________________________________________

                              Дата рождения _____________________________

                              Паспорт: серия____ номер __________________

                              Выдан _____________________________________

                              ___________________________________________

                              проживающего(ей) по адресу

                              ___________________________________________

                                     (адрес регистрации заявителя)

                              телефон ___________________________________

                              Заявление

     Прошу  возместить  мне   стоимость квартирной  платы и  коммунальных

услуг в соответствии  с пунктом 2 статьи 1 Закона Саратовской области  от

21 июля 1997 года N 43-ЗСО  "О    социальных   гарантиях".   Предоставляю

следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество
1
2
3
4

     В случае изменения обстоятельств, влияющих  на выплату  компенсаций,

обязуюсь сообщить в Министерство в 5-ти дневный срок.

     Согласен(на)  на  обработку и  распространение   своих  персональных

данных  при  их  конфиденциальности  в соответствии с Федеральным законом

от 27.07.2006 г.  N 152-ФЗ  "О персональных данных".   Компенсацию  прошу

перечислять на сберегательную книжку_____________________________________

Дата________________________         Подпись заявителя __________________

Документы __________ принял.

Дата _________________________       Специалист _________________________

                                                   (фамилия, подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                                 Расписка

документы ________________ принял.

Дата ____________________________    Специалист _________________________

                                                   (фамилия, подпись)