Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате единовременной
денежной выплаты молодым специалистам учреждений
бюджетной сферы Саратовской области

                          Руководителю___________________________________

                         (название органа социальной поддержки населения)

                            Заявление

     Я,__________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированная(ный) по месту жительства _____________________________

_________________________________________________________________________

                (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

тел. дом________________________ тел. раб________________________________

документ, удостоверяющий личность, ______________серия______ номер _____,

                                     (название)

выдан____________________________________________________________________

                     (выдавший орган,  дата выдачи)

     Прошу в  соответствии с  Законом  Саратовской  области  от 3 августа

2011 года  N 96-ЗСО   "О  социальной   поддержке   молодых   специалистов

учреждений   бюджетной  сферы  в  Саратовской  области"  предоставить мне

единовременную   денежную  выплату     за   первый/второй/третий  (нужное

подчеркнуть)  год  работы в  учреждении бюджетной сферы,    как  молодому

специалисту, окончившему в ________ году ________________________________

                                       (наименование учебного заведения)

и работающему по специальности __________________________________________

                                          (указать специальность)

в ______________________________________________________________________,

     (наименование учреждения бюджетной сферы в Саратовской области)

расположенном по адресу__________________________________________________

         (указать адрес учреждения бюджетной сферы в Саратовской области)

     О себе дополнительно сообщаю:

     Единовременная  денежная  выплата  за  первый/второй/третий  (нужное

подчеркнуть)  год работы  мне не предоставлялась/предоставлялась  (нужное

подчеркнуть)

     Для назначения единовременной денежной выплаты представляю следующие

документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6
7.

     Прошу   перечислить  предоставленную  мне   единовременную  денежную

выплату (указать способ выплаты):

- на счет по вкладу N ____________________________в кредитной организации

_________________________________________________________________________

                      (название кредитной организации)

N________________________________________________________________________

                      (номер отделения кредитной организации)

через организации почтовой связи, почтовое отделение N __________________

"___"_____________20___г.                              __________________

                                                      (подпись заявителя)

Документы принял: Дата _______________  Подпись специалиста______________

Зарегистрировано N________________________

----------------------------------------Линия отреза---------------------

Расписка - уведомление

     Заявление и документы о предоставлении гр.__________________________

                                                   (ФИО заявителя)

единовременной денежной  выплаты в  соответствии  с  Законом  Саратовской

области   от  31  октября  2008 года N 276-ЗСО  "О  предоставлении   меры

социальной поддержки отдельным категориям граждан на частичное возмещение

расходов, связанных с газификацией жилых помещений в сельских населенных

пунктах Саратовской области"

приняты "___"_______20__ г. Заявление   зарегистрировано под N __________

_________________________________________      __________________________

     (фамилия и инициалы специалиста,             (подпись специалиста)

           принявшего документы)

контактный тел. ______________