Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выдаче
удостоверений единого образца гражданам,
подвергшимся радиационному воздействию
вследствие ядерных испытаний
на Семипалатинском полигоне

                                      В Министерство Российской Федерации

                                            по делам гражданской обороны,

                                      чрезвычайным ситуациям и ликвидации

                                           последствий стихийных бедствий

                                 Согласие

                     на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

даю  согласие  в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля

2006 г.  N 152-ФЗ  "О персональных данных" на автоматизированную, а также

без использования  средств автоматизации,  обработку и использование моих

персональных  данных,   содержащихся  в  настоящем  заявлении,  с   целью

организации  учета  выдачи  удостоверения   единого   образца  гражданам,

подвергшимся  радиационному  воздействию  вследствие ядерных испытаний на

Семипалатинском полигоне.

     1. Дата рождения: __________________________________________________

                                     (число, месяц, год)

     2. Документ, удостоверяющий личность: ______________________________

                                            (наименование, серия и номер

_________________________________________________________________________

                    документа, кем и когда выдан)

     3. Адрес постоянного места жительства: _____________________________

_________________________________________________________________________

     4. Удостоверение   единого   образца   гражданина,     подвергшегося

радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском

полигоне (при наличии): _________________________________________________

                          (серия и номер документа, кем и когда выдан,

_________________________________________________________________________

        полученная суммарная (накопленная) эффективная доза облучения)

     5. Документы  (их  реквизиты),   являющиеся  основанием  для  выдачи

удостоверения  единого  образца  гражданина,  подвергшегося радиационному

воздействию  вследствие  ядерных  испытаний  на Семипалатинском полигоне:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден (предупреждена).

     Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

    Отзыв  заявления  осуществляется  в  соответствии с законодательством

Российской Федерации.

____________________________                   "___" __________ 20 ___ г.

           Ф.И.О.

                                              ___________________________

                                                        (подпись)