Приложение N 2. Заявление о назначении единовременного пособия в связи с переездом на новое место жительства и компенсацию стоимости проезда, расходов по перевозке имущества, и стоимость услуг по погрузке, разгрузке имущества

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по назначению
гражданам, эвакуированным из зоны отчуждения
и переселенным (переселяемым) из зоны отселения,
единовременного пособия в связи с переездом
на новое место жительства и компенсации стоимости
проезда, а также расходов по перевозке имущества

                        Начальнику территориального органа

                        _________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                        от ______________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                        _________________________________________________

                        Дата рождения ___________________________________

                        Паспорт: серия ________ номер ___________________

                        Выдан____________________________________________

                        проживающего(ей) по адресу ______________________

                        _________________________________________________

                               (адрес регистрации заявителя)

                        телефон _________________________________________

                              Заявление

     Прошу назначить единовременное пособие в  связи с переездом на новое

место  жительства и  компенсацию стоимости проезда, расходов по перевозке

имущества,  и  стоимость  услуг  по погрузке, разгрузке имущества (нужное

подчеркнуть)  в  соответствии  с  пунктом 5  и пунктом 6 статьи 17 Закона

Российской  Федерации  "О   социальной   защите   граждан,   подвергшихся

воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".

     Предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных  при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных",

     дата ______________________ подпись ______________________

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы на назначение  единовременного пособия в связи

с переездом на  новое  место  жительства и компенсацию стоимости проезда,

расходов по перевозке имущества, и стоимость услуг по погрузке, разгрузке

имущества гр.____________________________________________________________

                               (Ф.И.О. заявителя)

приняты "___" _________ 20__ г.

Заявление зарегистрировано под N __________________________

                                   (рег. номер заявления)

"___" ___________ 20__ г.               _________________________________

        (дата)                               (подпись специалиста)

Тел. территориального органа Министерства _______________________________

Время приема заявителей _________________________________________________