Приложение N 4. Заявка на выдачу бланков удостоверений гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы

Приложение N 4
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по оформлению
и выдаче удостоверения гражданам, получившим
или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания,
связанные с радиационным воздействием вследствие
чернобыльской катастрофы или с работами
по ликвидации последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС, инвалидам
вследствие чернобыльской катастрофы

                                   Заявка

          на выдачу бланков удостоверений гражданам, получившим

    или перенесшим лучевую болезнь или другие заболевания, связанные

  с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС;

             инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы

N п/п	Ф.И.О.	Наименование и реквизиты удостоверения, подтверждающего принадлежность к категории лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии на ЧАЭС	Наименование и реквизиты документов, устанавливающих причинную связь заболевания (инвалидности) с воздействием радиации вследствие аварии на ЧАЭС	Наименование и реквизиты документов, устанавливающих инвалидность (освидетельствование (первичное/повторное - указываются все), группа инвалидности, дата очередного переосвидетельствования	Диагноз	Первичное (дубликат)	Причина выдачи дубликата удостоверения с приложением копии справки ОВД; акта ОСЗН (заполняется при необходимости)	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8	9

_________________________________ ____________________ __________________

 (Министр (заместитель министра)         (подпись)           (Ф.И.О.)

М.П.