Приложение N 2. Заявление о выплате компенсации за самостоятельно приобретенные проездные документы на проезд к месту нахождения организации, обеспечивающей техническими средствами реабилитации, протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выплате инвалидам
и отдельным категориям граждан из числа ветеранов
компенсации за самостоятельно приобретенные проездные
документы на проезд к месту нахождения организации,
обеспечивающей техническими средствами реабилитации,
протезами (кроме зубных протезов), протезно-
ортопедическими изделиями

                                          Директору (наименование  органа

                                          социальной поддержки населения)

                                          (Ф.И.О. директора)

                                 Заявление

      о выплате компенсации за самостоятельно приобретенные проездные

            документы на проезд к месту нахождения организации,

      обеспечивающей техническими средствами реабилитации, протезами

        (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями

    Я, __________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество инвалида (ветерана) полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                   (индекс, адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

прошу выплатить мне компенсацию за самостоятельно приобретенные проездные

документы  на  проезд  к  месту  нахождения  организации,  обеспечивающей

техническими средствами реабилитации,  протезами (кроме зубных протезов),

протезно-ортопедическими изделиями ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в размере _____________________________________________ руб. _______ коп.

на  основании  письменного подтверждение необходимости  поездки, выданное

организацией ____________________________________________________________

________________________________________________________________________,

обеспечивающей   техническими  средствами  реабилитации, протезами (кроме

зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями от "___" ___________

20____ г.

    Документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа	Серия, номер	Кем и когда выдан

    Я  даю  свое  бессрочное  согласие (до моего особого распоряжения) на

обработку в установленном порядке моих персональных данных. Достоверность

сведений подтверждаю.

Подпись заявителя (представителя) ________ Расшифровка подписи __________

                                                           (Фамилия И.О.)

Дата "_____" _______________ 20____ г.

Документ, на основании которого действует представитель _________________

Полноту представленных документов проверил специалист: __________/_______

                                                 (Фамилия И.О.) (подпись)