Приложение N 1. Заявление о предоставлении финансовой помощи на строительство жилого помещения

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Саратовской области от 5 сентября 2017 г. N 457-П настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Положению о порядке предоставления
отдельным категориям граждан социальных
выплат на строительство (приобретение)
жилых помещений
(с изменениями от 12 сентября 2016 г.,
5 сентября 2017 г)

                               __________________________________________

                               (должностному лицу уполномоченного органа)

                               __________________________________________

                               от _______________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                               паспорт __________________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                               __________________________________________

                               Контактный телефон: ______________________

                              Заявление

     Прошу    предоставить    мне  социальную  выплату  на  строительство

(приобретение)    жилого    помещения  в  соответствии  с  постановлением

Правительства  Саратовской  области  от  9  октября  2008 года N 382-П "О

порядке  предоставления отдельным категориям граждан социальных выплат на

строительство (приобретение) жилых помещений" за счет средств ___________

_________________________________________________________________________

     Состав моей семьи - _________ человек:

     1) заявитель _______________________________________________________

                          (Ф.И.О., число, месяц, год рождения,

                         адрес регистрации по месту жительства)

________________________________________________________________________;

     2) супруг(а)________________________________________________________

                          (Ф.И.О., число, месяц, год рождения,

                         адрес регистрации по месту жительства)

________________________________________________________________________;

     3) _________________________________________________________________

           (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения,

                     адрес регистрации по месту жительства)

__________________________________________________________________ и т.д.

     Я, ________________________________________________________________,

     Я, ________________________________________________________________,

                    (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

проживаю с "___" _________________ ____ года в жилом помещении по адресу:

_________________________________________________________________________

общей площадью _______ кв.м на основании ________________________________

________________________________________________________________________.

       (указать основание: на основании договора социального найма,

   на основании права собственности (долевой, общедолевой, совместной),

        на основан ии соглашения (договора) с собственником жилого

                             помещения, другое)

     Совместно со мной в данном жилом помещении проживают ______ человек,

в том числе:

     а) члены моей семьи:

     1) ________________________________________________________________;

           (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания)

     2) ________________________________________________________________;

           (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания)

     3) _________________________________________________________ и т.д.;

           (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания)

     б) не члены моей семьи:

     1) ________________________________________________________________;

           (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания)

     2) ________________________________________________________________;

           (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания)

     3) __________________________________________________________ и т.д.

           (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания)

     Следующая  информация  указывается  в случае, если заявитель и (или)

члены  его  семьи  проживают  в  помещении,  признанном  непригодным  для

проживания и ремонту или реконструкции не подлежащем.

     На основании _______________________________________________________

                    (указать нормативный правовой акт и его реквизиты)

_________________________________________________________________________

 указанное жилое помещение признано непригодным для проживания и ремонту

                     или реконструкции не подлежит.

     Следующая  информация  указывается  при  наличии у заявителя и (или)

членов  его  семьи  нескольких  жилых  помещений, занимаемых по договорам

социального  найма,  договорам  найма  жилых  помещений  жилищного  фонда

социального    использования    и    (или)   принадлежащих  им  на  праве

собственности.

     Сообщаю  сведения  о  наличии  у меня и (или) членов моей семьи иных

жилых помещений:

     1. _________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     а) жилое помещение, занимаемое _____________________________________

________________________________________________________________________,

     (по договору социального найма; договору найма жилого помещения

    жилищного фонда социального использования; на праве собственности)

по адресу: ___________________________________ общей площадью ______ кв.м

     В данном жилом помещении проживают _______ человек:

     1) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

   жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

________________________________________________________________________;

     2) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

   жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

________________________________________________________________________;

     3) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

   жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

_________________________________________________________________ и т.д.;

     б) жилое помещение, занимаемое ________________________________

________________________________________________________________________,

    (по договору социального найма; договору найма жилого помещения

    жилищного фонда социального использования; на праве собственности)

по адресу: ___________________________________ общей площадью ______ кв.м

     В данном жилом помещении проживают _______ человек:

     1) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

   жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

________________________________________________________________________;

     2) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

   жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

________________________________________________________________________;

     3) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

   жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

__________________________________________________________________ и т.д.

     2. _________________________________________________________________

                     (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     а) жилое помещение, занимаемое _____________________________________

_________________________________________________________________________

     (по договору социального найма; договору найма жилого помещения

    жилищного фонда социального использования; на праве собственности)

по адресу: ______________________________ общей площадью ______ кв.м.

     В данном жилом помещении проживают _______ человек:

     1) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

   жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

________________________________________________________________________;

     2) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

   жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

________________________________________________________________________;

     3) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

   жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

__________________________________________________________________ и т.д.

     Следующая  информация  указывается  в случае, если заявитель и (или)

члены  его  семьи  изменяли  свое  место  жительства  в течение пяти лет,

предшествовавших  дню  обращения  для  принятия  решения о предоставлении

социальной  выплаты  на  строительство  (приобретение)  жилого  помещения

(далее - обращение).

     В течение пяти лет,  предшествовавших  дню обращения,  я, члены моей

семьи проживали:

     а) в жилом помещении по адресу: ____________________________________

общей площадью ______ кв.м.

     В данном жилом помещении проживали ____ человек:

     1) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

   жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

________________________________________________________________________;

     2) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

   жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

__________________________________________________________________ и т.д.

     б) в жилом помещении по адресу: ____________________________________

общей площадью ______ кв.м.

     В данном жилом помещении проживали ____ человек:

     1) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

   жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

________________________________________________________________________;

     2) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

   жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

__________________________________________________________________ и т.д.

     Следующая  информация  указывается  в случае, если заявитель и (или)

члены его семьи изменяли фамилию, имя или отчество:

     1) _________________________________________________________________

          (Ф.И.О. в настоящее время, дата изменения, причины изменения,

                            Ф.И.О. до изменения)

________________________________________________________________________;

     2) _________________________________________________________________

         (Ф.И.О. в настоящее время, дата изменения, причины изменения,

                            Ф.И.О. до изменения)

__________________________________________________________________ и т.д.

     Следующая  информация указывается в случае, если заявитель относится

к  отдельным  категориям граждан, имеющим льготы по предоставлению жилья,

установленные    федеральным    законодательством  или  законодательством

области.

     Я отношусь к категории _____________________________________________

________________________________________________________________________,

 (указать номер статьи, номер и название закона, устанавливающего льготу

                       по предоставлению жилья)

что подтверждается (нужное заполнить):

     а) удостоверением _________________ серия __________ N ____________,

                        (наименование)

выданным _______________________________________________________________;

                           (кем и когда выдано)

     б) следующими документами: _________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать наименование документа (справка, медицинское заключение

                       или другое) и его реквизиты)

________________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     6) ________________________________________________________________;

     7) __________________________________________________________ и т.д.

     Действия  с  намерением  приобретения  права  состоять  на  учете  в

качестве  нуждающихся  в жилых помещениях, в результате которых я и члены

моей  семьи могут быть признаны нуждающимися в жилых помещениях (действия

по    намеренному  ухудшению  жилищных  условий),  в  течение  пяти  лет,

предшествовавших дню обращения в уполномоченный орган, не совершали.

     Достоверность       представленных    сведений    подтверждаю.    Об

ответственности за представление недостоверных сведений предупрежден(а).

     Об  изменении  места жительства, состава семьи, семейного положения,

а  также  в  случае  утраты  оснований,  дающих право на получение жилого

помещения  по  договору  социального  найма, или при возникновении других

обстоятельств,    при   которых  необходимость  в  предоставлении  жилого

помещения  отпадет,  обязуюсь  проинформировать не позднее 30 дней со дня

возникновения таких изменений.

     Я  и  проживающие совместно со мной члены семьи с целью рассмотрения

настоящего заявления даем согласие уполномоченным лицам _________________

_________________________________________________________________________

            (наименование и адрес уполномоченного органа)

на  обработку  (любое  действие   (операцию)  или  совокупность  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение)    в    документальной    и/или    электронной  форме  своих

нижеследующих  персональных данных при сохранении их конфиденциальности в

соответствии  с  Федеральным  законом  от  27  июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных данных":

     фамилии, имени, отчества;

     пола, возраста;

     даты и места рождения;

     данных документа, удостоверяющего личность;

     сведений о составе семьи;

     степени родства (свойства) с заявителем;

     сведений о регистрации по месту жительства;

     сведений об отсутствии (о наличии) жилых помещений.

     Настоящее  согласие  действует  со  дня  его  подписания  до дня его

отзыва.  Отзыв  производится в письменной форме, если иное не установлено

федеральным законом.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество полностью, адрес, номер основного документа,

   удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа

  и выдавшем его органе (при получении согласия от представителя субъекта

    персональных данных - фамилия, имя, отчество, адрес представителя

 субъекта персональных данных, номер основного документа, удостоверяющего

   его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем

  его органе, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего

              полномочия этого представителя), подпись, дата)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество полностью, адрес, номер основного документа,

  удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа

  и выдавшем его органе (при получении согласия от представителя субъекта

     персональных данных - фамилия, имя, отчество, адрес представителя

 субъекта персональных данных, номер основного документа, удостоверяющего

   его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем

          его органе, реквизиты доверенности или иного документа,

      подтверждающего полномочия этого представителя), подпись, дата)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество полностью, адрес, номер основного документа,

  удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа

 и выдавшем его органе (при получении согласия от представителя субъекта

    персональных данных - фамилия, имя, отчество, адрес представителя

 субъекта персональных данных, номер основного документа, удостоверяющего

   его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем

          его органе, реквизиты доверенности или иного документа,

       подтверждающего полномочия этого представителя), подпись, дата)

Документы гр. ___________________________ принял ________________________

"___" ____________ 20____ года            Подпись заявителя _____________

Подпись специалиста ____________________