Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

Приложение N 1

к Положению о порядке назначения и выплаты

ежемесячной доплаты к пенсии инвалидам вследствие

ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных

при исполнении обязанностей военной службы, службы

в органах внутренних дел в районах боевых действий

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                        Руководителю органа исполнительной власти области

                        в сфере социальной защиты населения

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                                             (Ф.И.О.)

                        от ______________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество заявителя)

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        Дата рождения ___________________________________

                        Документ, удостоверяющий личность _______________

                        Серия ________________ N ________________________

                        Кем и когда выдан _______________________________

                        _________________________________________________

                        Домашний адрес __________________________________

                        _________________________________________________

                             (место регистрации по месту жительства)

                        Телефон _________________________________________

                                Заявление

     В  соответствии с Законом  Саратовской области "О мерах по улучшению

материального  положения инвалидов  вследствие ранения, контузии,  увечья

или  заболевания, полученных при  исполнении обязанностей военной службы,

службы  в  органах  внутренних  дел  в  районах  боевых  действий"  прошу

назначить мне ежемесячную доплату к  пенсии, назначенной в соответствии с

Федеральным законом "О трудовых пенсиях  в Российской Федерации", Законом

Российской  Федерации  "О занятости  населения в  Российской  Федерации",

Законом  Российской Федерации "О пенсионном  обеспечении лиц, проходивших

военную   службу,  службу  в  органах  внутренних   дел,  Государственной

противопожарной  службе, органах по контролю  за  оборотом  наркотических

средств   и   психотропных  веществ,  учреждениях   и  органах  уголовно-

исполнительной системы, и их семей" (нужное подчеркнуть).

     Пенсию _____________________________________________________________

                                  (вид пенсии)

получаю в ______________________________________________________________.

                (наименование органа, производящего выплату пенсии)

     При  назначении  мне   пенсии  за  выслугу  лет  в  соответствии   с

Федеральным   законом  "О   государственном  пенсионном   обеспечении   в

Российской   Федерации",   ежемесячного  пожизненного   содержания    или

дополнительного  пожизненного  ежемесячного материального  обеспечения  в

соответствии с иными нормативными  правовыми актами Российской Федерации,

ежемесячной  доплаты  к  пенсии  по  иным  основаниям  в  соответствии  с

законодательством  Российской  Федерации, субъектов Российской  Федерации

или  нормативными  правовыми актами  органов местного  самоуправления,  а

также  при  перемене  места  жительства, прекращении  выплаты  получаемой

пенсии, изменении статуса  инвалида боевых действий  обязуюсь в 5-дневный

срок сообщить об этом в орган  социальной защиты населения, выплачивающий

мне ежемесячную доплату.

"____" ___________ 20__ г.          ________________________

                                      (подпись заявителя)

     М.П.

Подпись заявителя заверяю _______________________________________________

                 (должность, подпись, инициалы, фамилия заверяющего лица)