Приложение N 2. Заявление о постановке на учет на предоставление путевки в центр реабилитации

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выдаче
гражданам путевок в центры реабилитации
для проведения реабилитационных мероприятий
(с изменениями от 1 ноября 2010 г., 18 октября 2011 г., 9 ноября 2012 г.)

                             Руководителю  органа   социальной  поддержки

                             населения ___________________________ района

                             от _________________________________________

                             год рождения _______________________________

                             паспорт ____________________________________

                                        (N, серия, кем и когда выдан)

                             Категория льготника ________________________

                             Проживающего(ей) по адресу: ________________

                             ____________________________________________

                             контактные телефоны: _______________________

                                Заявление

     Прошу Вас поставить меня  на  учет на предоставление путевки в центр

реабилитации ____________________________________________________________

                     (зима, весна, лето, осень нужное подчеркнуть).

     Приложение:

	копия паспорта
	копия документа, удостоверяющего принадлежность к льготной категории
	справку установленного образца, выданную лечащим врачом, о наличии медицинских показаний и отсутствии противопоказаний для проведения реабилитационных мероприятий
	заявление согласие

     Дата "____" ______________ 200_ г. Подпись заявителя _______________

     Дата  "___" _________ 200_ г.  Подпись специалиста _________________

                                                       (ФИО специалиста)

--------------------------------- Расписка ------------------------------

     Заявление  и  документы  на  выделение  путевок  в  реабилитационные

учреждения.  Сведения  по   паспорту  заявителя  проверены,  заявление  с

приложением  документов на листах  приняты  и зарегистрированы. N учетной

записи  ________________

"___" _____________ 200___ г.      ________________________________________

                                           должность, подпись лица,

                                             принявшего документы

тел. территориального органа Министерства _______________

Время приема посетителей ________________________________