Приложение N 2. Заявление на предоставление меры социальной поддержки в виде единовременной социальной выплаты на частичное возмещение понесенных расходов, связанных с газификацией жилого помещения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской области

государственной услуги по выплате единовременной социальной

выплаты отдельным категориям граждан на частичное

возмещение расходов, связанных с газификацией жилых

помещений в сельских населенных пунктах Саратовской области

(с изменениями от 14 сентября 2012 г.)

                                Руководителю ____________________________

                                              (название органа социальной

                                _________________________________________

                                           поддержки населения)

                               Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированная(ный) по месту жительства _____________________________

                                                  (индекс, адрес

_________________________________________________________________________

                    заявителя, дата регистрации)

тел. дом _________ тел. раб ____________________

документ, удостоверяющий личность, _________ серия ______ номер ________,

                                       (название)

выдан ___________________________________________________________________

                        (выдавший орган, дата выдачи)

     Прошу в соответствии с Законом Саратовской   области   от 31 октября

2008 года N 276-ЗСО "О предоставлении меры социальной поддержки отдельным

категориям граждан на  частичное   возмещение   расходов,   связанных   с

газификацией жилых помещений в сельских   населенных  пунктах Саратовской

области" предоставить мне меру социальной    поддержки    на    частичное

возмещение понесенных мною расходов, связанных   с   газификацией  жилого

помещения, принадлежащего мне на праве собственности и являющегося местом

моего жительства, находящегося в сельском населенном пункте   Саратовской

области ________________________________________________________________.

                                  (адрес)

     О себе дополнительно сообщаю:

     являюсь получателем трудовой пенсии по

старости, трудовой  пенсии   по   инвалидности (нужное   подчеркнуть)   в

ГУ-управлении Пенсионного фонда РФ в ________ районе Саратовской области;

     являюсь неработающим пенсионером.

Для назначения меры социальной поддержки представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

     Прошу перечислить  предоставленную   мне   в   виде   единовременной

социальной выплаты меру социальной поддержки (указать способ выплаты):

- на счет по вкладу N _________ в кредитной организации _________________

______________________________________________________