Приложение N 1. Заявление на выдачу разрешения на выброс ЗВ в атмосферу

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Административному регламенту комитета охраны
окружающей среды и природопользования Саратовской
области по предоставлению государственной услуги
по выдаче разрешений на выброс вредных
(загрязняющих) веществ в атмосферный воздух
(с изменениями от 16 марта 2009 г., 25 сентября 2012 г.)

                              Заявление

             о выдаче разрешения на выбросы загрязняющих

                     веществ в атмосферный воздух

Наименование Заявителя лица* ____________________________________________

                                 (Наименование юридического лица, ФИО

_________________________________________________________________________

       индивидуального предпринимателя и его паспортные данные)

Наименование предприятия, отдельной производственной территории*:

_________________________________________________________________________

Юридический адрес* ______________________________________________________

Фактический адрес* ______________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Государственный регистрационный номер   записи   регистрации   Заявителя,

подтверждающий факт внесения   сведений    о    Заявителе     в    единый

государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей)*

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)* ________________________

Организационно-правовая форма: __________________________________________

Ф.И.О. руководителя организации _________________________________________

Направляем в Ваш адрес на рассмотрение материалы для выдачи разрешения на

выбросы загрязняющих веществ в окружающую среду:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

                   (опись представляемых материалов)

________________________ ______________________ _________________________

(должность руководителя) (подпись руководителя)   (расшифровка подписи)

     М.П.

_____________________________

     * "Звездочкой" - "*" отмечены поля, обязательные для заполнения.