Приложение N 1. Акт обследования помещения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Положению о Комиссии

                                  Акт

N ______________________                      ___________________________

                                                            (дата)

                         обследования помещения

_________________________________________________________________________

 (месторасположение помещения, в том числе наименования населенною пункта

                     и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная __________________________________

                         (кем назначена, наименование федерального органа

_________________________________________________________________________

 исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской

             Федерации, органа местного самоуправления, дата,

                       номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя __________________________________________________

                         (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _______________________________________________________

                         (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ______________________________________

                            (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ______

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________________

произвела обследование помещения по заявлению ___________________________

                                                  (реквизиты заявителя:

_________________________________________________________________________

             наименование организации, адрес юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ________________________

                                        (адрес, принадлежность помещения,

_________________________________________________________________________

              кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

     Краткое описание состояния жилого  помещения,    инженерных   систем

здания,  оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о несоответствиях установленным требованиям    с  указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Оценка результатов проведенного инструментального контроля и  других

видов контроля и исследований ___________________________________________

_________________________________________________________________________

         (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям,

                   какие фактические значения получены)

_________________________________________________________________________

Сведения о наличии социальной инфраструктуры в населенном пункте: _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Иные   сведения   об   обследуемом    объекте (в необходимых случаях

допускается проведение опроса соседей): _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры,  которые

необходимо принять для обеспечения безопасности или создания   нормальных

условий для постоянного проживания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение межведомственной комиссии по   результатам   обследования

помещения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение к акту:

     а) результаты инструментального контроля;

     б) результаты лабораторных испытаний;

     в) результаты исследований;

     г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных

организаций;

     д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

____________________   _______________________________

      (подпись)                   (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии:

____________________   _______________________________

      (подпись)                   (Ф.И.О.)

____________________   _______________________________

      (подпись)                   (Ф.И.О.)

____________________   _______________________________

      (подпись)                   (Ф.И.О.)