Приложение N 2. Заявление о назначении пособия на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по назначению

единовременного пособия беременной жене военнослужащего,

проходящего военную службу по призыву, и ежемесячного

пособия на ребенка военнослужащего, проходящего

военную службу по призыву
(с изменениями от 12 августа 2011 г., 14 декабря 2012 г.,
24 июня 2013 г., 2 марта 2015 г., 15 августа 2017 г.)

                                  В _____________________________________

                                       (наименование органа социальной

                                  _______________________________________

                                          защиты населения области)

                              Заявление

     Я, _________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество заявителя полностью; статус заявителя -

             жена, мать, опекун, другой родственник, осуществляющий

                   уход за ребенком (указать степень родства))

являющаяся(-ийся) гражданином ___________________________________________

                       (указать, гражданином какого государства является)

зарегистрированная(-ый) по месту жительства: ____________________________

________________________________________________________________________,

              (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания:_____________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (индекс, адрес заявителя, период, на который зарегистрирован)

фактически проживаю по адресу:___________________________________________

________________________________________________________________________,

              (сведения о месте фактического проживания)

телефон домашний _____________________ рабочий __________________________

сотовый_______________________________

адрес электронной почты ________________________ СНИЛС___________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя: ___________________________,

                                                 (название документа)

серия _________номер ________________, выдан ____________________________

_________________________________________________________________________

                     (выдавший орган, дата выдачи)

     Прошу назначить (нужное отметить):

     /--\

     |  | I. единовременное   пособие  беременной  жене  военнослужащего,

     \--/ проходящего военную службу по призыву

N п/п	Фамилия, имя, отчество мужа	Когда и каким военкоматом призван на военную службу, номер воинской части
1	2	3

     /--\ II. ежемесячное пособие на ребенка военнослужащего, проходящего

     |  | военную  службу  по  призыву  (далее -  ежемесячное пособие) на

     \--/ ребенка (детей):

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения	Место жительства ребенка	Сведения об отце ребенка (Ф.И.О., дата рождения, когда и каким военкоматом призван на военную службу, номер воинской части)
1	2	3	4

     Подтверждаю, следующее (нужное отметить):

/--\

|  | указанные  выше   дети   не  находятся   на  полном  государственном

\--/ обеспечении;

/--\ в  отношении  указанных выше детей я не лишена родительских прав, не

|  | ограничена  в  родительских  правах  (заполняется  при  обращении за

\--/ ежемесячным пособием матери ребенка военнослужащего).

/--\ (с)_______  _______ 20___ г. мать умерла, объявлена умершей, лишена

|  | родительских  прав,  ограничена  в  родительских  правах,  признана

\--/ безвестно отсутствующей, недееспособной (ограниченно дееспособной),

по состоянию здоровья  не  может  лично воспитывать и  содержать ребенка,

отбывает наказание  в  учреждениях,  исполняющих наказание в виде лишения

свободы,  находится  в  местах  содержания  под  стражей  подозреваемых и

обвиняемых в совершении  преступлений,  уклоняется  от воспитания ребенка

или от защиты его    прав    и  интересов,  или  отказалась  взять своего

ребенка  из  воспитательных    учреждений,    медицинских    организаций,

учреждений социальной защиты населения и из других аналогичных учреждений

(нужное подчеркнуть) -  заполняется  при  обращении опекуна  или  другого

родственника,    осуществляющего    уход   за  ребенком  военнослужащего,

указываются  сведения  о  том,  по какой причине мать не может обратиться

ежемесячным пособием и дата наступления соответствующих обстоятельств.

Ежемесячное пособие на ребенка (детей)___________________________________

_________________________________________________________________________

                           Ф.И.О. ребенка, детей

ранее (нужное отметить):

/--\ получал(ла) ________________________________________________________

|  | ____________________________________________________________________

\--/ Ф.И.О. получателя, где получал, период получения

/--\

|  | не получал(ла).

\--/

     Для назначения (нужное отметить):

/--\

|  | единовременного     пособия    беременной   жене    военнослужащего,

\--/ проходящего военную службу по призыву

/--\

|  | ежемесячного  пособия ребенку  военнослужащего,  проходящего военную

\--/ службу по призыву представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров

     Я  предупрежден(а)  об  ответственности  за  достоверность сведений,

указанных  мною  в  заявлении и об обязанности известить орган социальной

защиты    населения   не  позднее  чем  в  месячный  срок  о  наступлении

обстоятельств, влекущих прекращение выплаты пособия.

"___" _____________ 20___ г.                     ________________________

                                                    (подпись заявителя)

     Прошу производить выплату: (нужное отметить):

/--\ единовременное  пособие беременной жене военнослужащего, проходящего

|  | военную службу по призыву

\--/

/--\

|  |  ежемесячное пособие на ребенка военнослужащего, проходящего военную

\--/ службу по призыву (выбрать один из вариантов):

/--\

|  | через почтовое отделение: __________________________________________

\--/

/--\

|  | через кредитную организацию: _______________________________________

\--/                     (наименование и реквизиты кредитной организации)

                 /-----------------------------------------------------\

расчетный счет N |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                 \-----------------------------------------------------/

     * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _________

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности от ____ _____________ 20___ г. N _____________,

выдана _________________________________________________________________,

зарегистрированным(-ой) по месту жительства: ____________________________

________________________________________________________________________,

       (индекс, адрес представителя заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания: ____________________________________________________

                            (индекс, адрес представителя заявителя,

________________________________________________________________________,

                     период, на который зарегистрирован)

фактически проживающим __________________________________________________

________________________________________________________________________.

              (сведения о месте фактического проживания)

телефон домашний _____________ рабочий _____________ сотовый_____________

     Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя: _________

                                                                (название

__________, серия ___________ номер ________________, выдан _____________

документа)

_________________________________________________________________________

                      (выдавший орган, дата выдачи)

"___" _____________ 20____ г.           _____ ___________________________

                                        (подпись представителя заявителя)

     Заявление зарегистрировано: "___" __________ 20____ года N _________

                                   (дата регистрации)     (N регистрации)

_________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы, должность специалиста, принявшего заявление)

_____________________________

     * заполняется в случае обращения представителя заявителя.

-----------------------------Линия отреза--------------------------------

                              Расписка

     Заявление __________________________________________________________

                                     (Ф.И.О заявителя)

о назначении (нужное отметить):

единовременного  пособия  беременной  жене  военнослужащего,  проходящего

военную службу по призыву

ежемесячного  пособия на  ребенка  военнослужащего,  проходящего  военную

службу по призыву  и документы приняты "___" ___________________ 20___ г.

зарегистрированы под N ___________ Контактный телефон ___________________

___________________________________________        ______________________

(должность, фамилия и инициалы специалиста,         (подпись специалиста)

           принявшего заявление)