Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ министерства здравоохранения Саратовской области от 24 апреля 2013 г. N 435 "О Комиссии министерства здравоохранения Саратовской области по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)
- Приложение 4. Направление для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС
Приложение 4. Направление для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 4
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 24 апреля 2013 г. N 435
Министерство здравоохранения Саратовской области
ул. Железнодорожная, 72, г. Саратов, 410012
Тел.: (845-2) 50-63-53; Факс (845-2) 51-63-00
Направление
для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС
N _________ от "____" _______________ 20__ г.
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. направляемого пациента для проведения ЭКО)
________________________ _________________________ __________________
(шифр пациента) (возраст пациента) (дата рождения)
_________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан)
Полис ОМС ________________________________ СНИЛС ________________________
Адрес регистрации/места жительства ______________________________________
_________________________________________________________________________
код диагноза по МКБ-10 __________________________________________________
Направляется на проведение процедуры ЭКО
_________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации для проведения ЭКО)
Заместитель министра Е.И.Ермолаева
Секретарь Ю.Ю.Иванова
М.П.