Приложение N 3. Протокол заседания Комиссии министерства здравоохранения Саратовской области по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 24 апреля 2013 г. N 435

            Министерство здравоохранения Саратовской области

              ул. Железнодорожная, 72, г. Саратов, 410012

             Тел.: (845-2) 50-63-53; Факс (845-2) 51-63-00

                              Протокол

   заседания Комиссии министерства здравоохранения Саратовской области

          по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО

   за счет средств ОМС от __________________ 20____ года N __________

     Комиссия министерства здравоохранения Саратовской области  по отбору

пациентов  для проведения процедуры ЭКО  за счет  средств ОМС,  созданная

приказом  министерства  здравоохранения  Саратовской области от _________

N ________,   в  составе:   Е.И.Ермолаевой  (председателя),   С.А.Дудиной

(заместителя  председателя),  Ю.Ю.Ивановой (секретаря),  членов Комиссии,

рассмотрела медицинские документы _______________________________________

                                            (Ф.И.О. больного)

Адрес регистрации/места жительства: _____________________________________

_________________________________________________________________________

Шифр пациента ________ Дата рождения _________ Возраст пациента _________

Паспорт (серия, номер, выдан) ___________________________________________

Полис ОМС __________________________ СНИЛС ______________________________

код диагноза по МКБ-10 __________________________________________________

Заключение Комиссии: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации Комиссии по дальнейшему наблюдению  и (или) лечению пациента

в  случае  отсутствия  у  него показаний  для  направления  в медицинское

учреждение для проведения ЭКО за счет средств ОМС _______________________

Председатель                                                Е.И.Ермолаева

Секретарь                                                   Ю.Ю.Иванова

Члены Комиссии                                              М.П.