Приложение. Заявление-обязательство о назначении ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение
к Порядку

                      Заявление-обязательство

     Я, ________________________________________________, проживающий(ая)

              (фамилия, имя, отчество полностью)

по адресу: ______________________________________________________________

                           (индекс, адрес, телефон)

являюсь опекуном (попечителем) __________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество опекаемого гражданина)

     Прошу назначить (перерассчитать)  ежемесячную  денежную  выплату  на

оплату жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии  с   решением

Собрания депутатов Питерского муниципального     района "Об   утверждении

Положения "О ежемесячной денежной выплате на оплату  жилого   помещения и

отдельных видов коммунальных услуг    медицинским    и   фармацевтическим

работникам, проживающим и работающим в Питерском   муниципальном   районе

Саратовской области" от 31 января 2013 года N ________.

     Представляю следующие документы:

N пп.	Наименование документа	Количество копий	Количество листов
1.

     Я ознакомлен(а) с    обстоятельствами,      влекущими    прекращение

ежемесячной денежной выплаты, и обязуюсь своевременно (в течение   одного

месяца) известить об их наступлении. В  случае    переплаты,    возникшей

вследствие предоставления документов с заведомо   неверными   сведениями,

сокрытия данных, влияющих на право назначения выплаты   и   её   размеры,

обязуюсь вернуть денежные средства    в   соответствии    с   действующим

законодательством.

    Согласен(на) на обработку и распространение своих персональных данных

при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом

от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

на почтовое отделение ___________________________________________________

в банк: филиал N _____ р/с

Дата __________________________ Подпись заявителя _______________________

Документы гр. _____________ Принял _______________ Регистрационный N ____

Дата ___________________ Подпись главного специалиста ___________________

                                Расписка

Документы гр. ___________________________ принял ________________________

Дата ________ Входящий N документа __________ Подпись специалиста _______

Контактный телефон ________________________