Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Правилам выплаты ежемесячной

доплаты к пенсии лицам, замещавшим

государственные должности

Саратовской области

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                  _______________________________________________________

                      (наименование должности, фамилия, имя, отчество

                  _______________________________________________________

                    руководителя органа государственной власти области)

                  _______________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество заявителя в родительном падеже)

                  _______________________________________________________

                          (замещавшаяся должность заявителя)

                  Дата рождения _________________________________________

                  Документ, удостоверяющий личность _____________________

                  Серия _____________ N _________________________________

                  Кем и когда выдан _____________________________________

                  _______________________________________________________

                  Домашний адрес ________________________________________

                                 (место регистрации по месту жительства)

                  Телефон _______________________________________________

                                  Заявление

     В соответствии с Правилами выплаты   ежемесячной    доплаты к пенсии

лицам, замещавшим государственные должности Саратовской   области,  прошу

установить    (прекратить, возобновить) мне ежемесячную доплату к пенсии,

назначенной в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Пенсию _____________________________________________________________

                                      (вид пенсии)

получаю в _______________________________________________________________

                (наименование органа, производящего выплату пенсии)

     При замещении государственной   должности    Российской   Федерации,

государственной должности субъекта   Российской    Федерации,   должности

государственной гражданской службы, выборной  муниципальной    должности,

или муниципальной должности муниципальной службы, или  при назначении мне

пенсии за выслугу лет в     соответствии с    Федеральным    законом   "О

государственном пенсионном обеспечении в     Российской Федерации",   или

ежемесячного       пожизненного    содержания, или    при    установлении

дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения,  или

при установлении ежемесячной доплаты к пенсии по иным основаниям, а также

при перемене места жительства или прекращении выплаты пенсии,  обязуюсь в

5-дневный срок сообщить об этом в орган исполнительной власти   области в

сфере социальной защиты населения или в     орган     социальной   защиты

населения, выплачивающий мне ежемесячную доплату.

"_______" _____________ 20 ___ г.                 _______________________

                                                    (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "_____" ___________________ 20__ г.

                                    (дата регистрации)

Место для печати кадровой службы

_________________________________________________________________________

    (подпись, фамилия, инициалы и должность работника кадровой службы,

                уполномоченного регистрировать заявление)