Приложение N 4. Лицензия на право пользования недрами

Приложение N 4

к Порядку оформления, государственной регистрации

и выдачи лицензий на право пользования участками недр,

содержащими месторождения общераспространенных

полезных ископаемых, и участками недр местного

значения, в том числе используемыми для целей

строительства и эксплуатации подземных сооружений,

не связанных с добычей полезных ископаемых

ГАРАНТ:

См. форму лицензии в редакторе MS-Word

                                   герб

                                 Лицензия

                       на право пользования недрами

             в пределах _____________ площади (месторождения)

         /-----------\       /-------------------\              /-------\

   серия |   |   |   | номер |   |   |   |   |   | вид лицензии |   |   |

         \-----------/       \-------------------/              \-------/

     Выдана _____________________________________________________________

                (субъект предпринимательской деятельности, получивший

_________________________________________________________________________

                             данную лицензию)

     в лице _____________________________________________________________

               (Ф.И.О. лица, представляющего субъект предпринимательской

_________________________________________________________________________

                              деятельности)

с целевым назначением и видами работ ____________________________________

     Участок недр расположен ____________________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование населенного пункта, района, области)

     Описание  границ  участка  недр,  координаты  угловых   точек, копии

топопланов, разрезов и др. приводятся в приложении ______________________

                                                       (N прилож.)

     Право на пользование земельными участками получено от ______________

_________________________________________________________________________

     (наименование органа, выдавшего разрешение, номер постановления,

_________________________________________________________________________

                                  дата)

     Копии документов и описание границ земельного участка  приводятся  в

приложении ______________________________________________________________

                            (N прилож., кол-во стр.)

     Участок недр имеет статус __________________________________________

                                   (геологического или горного отвода)

     Срок окончания действия лицензии ___________________________________

                                             (число, месяц, год)