Приложение N 1. Заявление о получении разрешения (ордера) на проведение земляных работ на территории муниципального образования город Балаково

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Положению о порядке выдачи
разрешений (ордеров) на проведение
земляных работ на территории муниципального
образования город Балаково

______________________

(регистрационный номер)

                                      В муниципальное казенное учреждение

                                         муниципального образования город

                                           Балаково "Управление дорожного

                                             хозяйства и благоустройства"

                                      ___________________________________

                                               (дата регистрации)

                                Заявление

        о получении разрешения (ордера) на проведение земляных работ

          на территории муниципального образования город Балаково

_________________________________________________________________________

      (наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального

_________________________________________________________________________

          предпринимателя или физического лица, данные паспорта)

     Прошу оформить и выдать разрешение (ордер) на  проведение   земляных

работ

_________________________________________________________________________

              (указать цель проведения земляных работ)

_________________________________________________________________________

           (указать улицу, место проведения земляных работ,

_________________________________________________________________________

                     протяженность участка работ)

_________________________________________________________________________

          (указать срок и график проведения земляных работ)

     Место нахождения заявителя _________________________________________

_________________________________________________________________________

          (индекс, юридический адрес места жительства заявителя)

_________________________________________________________________________

     Заявитель __________________________________________________________

                           (должность, Ф.И.О., подпись)

"___" ________________ 20___ г.