Приложение N 3. Акт о приеме подписных листов

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к решению ТИК Балаковского муниципального района
Саратовской области
от 27 мая 2013 г. N 01-07/2036-Р

                                 Акт*

                      о приеме подписных листов

_____ _________________ 2013 года                                 N _____

г. Балаково

     Настоящий акт составлен в том, что  в  соответствии с п. 4 статьи 31

Закона Саратовской области "О выборах в органы  местного   самоуправления

Саратовской области" территориальной избирательной комиссией Балаковского

муниципального района от кандидата в депутаты ___________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование представительного органа)

по ________________________________________ избирательному округу N _____

      (одномандатному, многомандатному)

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

приняты подписные листы с подписями избирателей, собранными в   поддержку

выдвижения ________________________________________ кандидатом в депутаты

_________________________________________________________________________

                  (наименование представительного органа)

по ____________________________________ избирательному округу N _________

    (одномандатному, многомандатному)

выдвинутого в порядке самовыдвижения в количестве _______________________

_________________________________________________________________________

            (количество подписных листов цифрами и прописью)

     Заявленное количество подписных листов _____________________________

     Заявленное количество подписей _____________________________________

     Количество принятых подписных листов _______________________________

     Примечание: ________________________________________________________

Передал

Кандидат в депутаты

(уполномоченный представитель) ______________ ___________________________

                                  (подпись)     (фамилия, имя, отчество)

Принял

Член территориальной избирательной

комиссии Балаковского

муниципального района с правом

решающего голоса                   _____________ ________________________

                                    (подпись)   (фамилия, имя, отчество)

Время: _____ час. _____ мин.

5
6
7

Примечание: ________________________

Время: _____ час. _____ мин.

Передал

Кандидат в депутаты

(уполномоченный представитель)     _____________ ________________________

                                     (подпись)   (фамилия, имя, отчество)

Принял

Член территориальной избирательной

комиссии Балаковского

муниципального района с правом

решающего голоса                   _____________ ________________________

                                    (подпись)   (фамилия, имя, отчество)

_____________________________

     * Данный  документ  является  письменным    подтверждением    приема

территориальной   избирательной   комиссией   Балаковского муниципального

района подписных листов от кандидата в   депутаты   Саратовской областной

Думы, предоставленных в соответствии со статьей 31   Закона   Саратовской

области "О выборах в органы местного самоуправления Саратовской области"