Приложение N 2. Заявление на получение разрешения для перевозки крупногабаритного и тяжеловесного груза по дорогам общего пользования местного значения муниципального образования город Балаково

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Положению по перевозке опасных, крупногабаритных
и тяжеловесных грузов автомобильным транспортом по
дорогам общего пользования местного значения
муниципального образования город Балаково

                                  Заявление

          на получение разрешения для перевозки крупногабаритного

       и тяжеловесного груза по дорогам общего пользования местного

            значения муниципального образования город Балаково

     Наименование, адрес, расчетный счет и телефон перевозчика груза: ___

_________________________________________________________________________

     Маршрут движения ___________________________________________________

               (указать названия пунктов, через которые проходит маршрут)

     Вид необходимого разрешения:

     Разовое на _____ перевозок по маршруту с ____ по ____ на срок с ____

по ________ без ограничения числа перевозок

     Категория груза ____________________________________________________

     Характеристика груза (наименование, габариты, масса) _______________

     Параметры автопоезда:

     Состав (марка, модель транспортного средства и прицепа) ____________

     расстояние между осями 1_2_3_4_5_6_7_8_9 и т.д., м.

     нагрузка на оси _______ т.

     полная масса ________ м#.

     габариты: длина _____ м, ширина _____ м, высота _____ м.

     радиус поворота с грузом _________ м.

     Предполагаемая скорость движения автопоезда _________________ км/ч.

     Вид сопровождения __________________________________________________

     Должность и фамилия перевозчика груза, подавшего заявку ____________

     Дата подачи заявки ______________________

     М.П.