Приложение N 3. Специальное разрешение на движение по автомобильным дорогам общего пользования местного значения муниципального образования город Балаково транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Положению по перевозке опасных, крупногабаритных
и тяжеловесных грузов автомобильным транспортом по
дорогам общего пользования местного значения
муниципального образования город Балаково

                   Специальное разрешение N _________

    на движение по автомобильным дорогам общего пользования местного

    значения муниципального образования город Балаково транспортного

          средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

    ________________________________________________________________

     Наименование и организационно-правовая форма перевозчика ___________

     Место нахождения и телефон перевозчика _____________________________

_________________________________________________________________________

     Класс, номер ООН, наименование и  описание   перевозимого   опасного

груза ___________________________________________________________________

     Тип, марка, модель транспортного средства __________________________

     Государственный регистрационный знак автомобиля ____________________

     Государственный регистрационный знак прицепа (полуприцепа) _________

     Срок действия специального разрешения с ___________ по _____________

     Маршрут перевозки __________________________________________________

     Адрес и телефон грузоотправителя ___________________________________

     Адрес и телефон грузополучателя ____________________________________

     Адреса промежуточных пунктов  маршрута    перевозки    и    телефоны

аварийной службы ________________________________________________________

     Места стоянок и заправок топливом __________________________________

Ф.И.О. должностного лица

уполномоченного органа и дата

выдачи разрешения            ____________________________________________

                                                                     М.П.

                                Оборотная сторона специального разрешения

_________________________________________________________________________

     Особые условия действия                          Отметки должностных

     специального разрешения                                лиц надзорных

                                                      контрольных органов

 ________________________________________________________________________

     Ограничения ________________________________________________________