Приложение N 4. Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам общего пользования местного значения муниципального образования город Балаково транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к Положению по перевозке опасных, крупногабаритных
и тяжеловесных грузов автомобильным транспортом по
дорогам общего пользования местного значения
муниципального образования город Балаково

_________________________________________________

            (регистрационный номер)

В _______________________________________________

   (указать наименование уполномоченного органа)

_________________________________________________

              (дата регистрации)

                                  Заявление

 о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам

  общего пользования местного значения муниципального образования город

Балаково транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

_________________________________________________________________________

      (наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального

_________________________________________________________________________

        предпринимателя и физического лица и паспортные данные)

просит __________________________________________________________________

   (оформить специальное разрешение, переоформить специальное разрешение)

на   движение  по  автомобильным    дорогам    транспортного    средства,

_________________________________________________________________________

Тип, марка, модель транспортного средства Государственный регистрационный

_________________________________________________________________________

знак   автомобиля      Государственный   регистрационный   знак   прицепа

(полуприцепа) ___________________________________________ осуществляющего

перевозку     опасных     грузов    (согласно    приложению) по  маршруту

_________________________________________________________________________

  (маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и конечного

_________________________________________________________________________

пунктов автомобильных дорог, по которым проходит маршрут транспортного

_________________________________________________________________________

         средства, осуществляющего перевозку опасных грузов)

на срок действия с ______________________ по ____________________________

Место нахождения заявителя ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     (индекс, юридический адрес или адрес места жительства заявителя)

_________________________________________________________________________

                   (индекс, почтовый адрес заявителя)

Телефон (с указанием кода города) _______________________________________

Факс ____________________________________________________________________

ИНН _______________________________ ОГРН ________________________________

_________________________________________________________________________

(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)

     Необходимые документы к заявлению прилагаются.

     Заявитель подтверждает подлинность и  достоверность   представленных

сведений и документов.

Руководитель ____________________________________________________________

                          (должность, Ф.И.О., подпись)

"_____" ________________ 20___ г.

М.П.