Приложение N 1. Форма N 160/у "Медицинское заключение на ребенка, оформляющегося на усыновление"

Приложение N 1
к административному регламенту исполнения министерством
здравоохранения Саратовской области государственной функции
по проведению медицинского освидетельствования ребенка,
оставшегося без попечения родителей

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Код Министерство здравоохранения     Код формы по ОКУД __________________

и медицинской промышленности         Код учреждения по ОКПО _____________

Российской Федерации                 Медицинская документация

________________________________

наименование учреждения

                                                            Форма N 160/у

                                             Утверждена Минздравмедпромом

                                                                   России

                                                      __________ N ______

                       Медицинское заключение

             на ребенка, оформляющегося на усыновление

Ребенок __________________________________  _____________________________

                    Ф.И.О.                   число, месяц, год рождения

поступил ________________________________________________________________

              наименование и адрес учреждения, где находится ребенок

__________________________________________________  _____________________

                                                       дата поступления

                               Данные анамнеза

1. Здоровье родителей (наличие в семье   психических,   наследственных  и

других заболеваний; вредных привычек - пьянство, курение и др. в  течение

беременности и родов у матери):

Матери __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Отца ____________________________________________________________________

Заключение о состоянии здоровья братьев, сестер _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Состояние здоровья ребенка при рождении, вес, длина __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Заболевания, перенесенные ребенком с момента рождения ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Диагноз основной _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Сопутствующие диагнозы _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Рекомендации по дальнейшему наблюдению ребенка _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Освидетельствование проведено врачебной комиссией, созданной приказом ___

_________________________________________ N ______ от "___" _____________

  территориальный орган здравоохранения

200___ г.

в составе:

Председателя ____________________________________________________________

                          Ф.И.О., должность (подпись)

Членов комиссии _________________________________________________________

                              Ф.И.О., должности (подпись)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место печати

Дата освидетельствования "______" _________________ 200__ г.