Приложение N 8. Медицинское заключение на ребенка, направляемого в дом ребенка

Приложение N 8

к приказу министерства здравоохранения

Саратовской области

от 11 марта 2009 г. N 283

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                        Медицинское заключение

             на ребенка, направляемого в дом ребенка

Учреждение ______________________________________________________________

ФИО _____________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Причина направления в дом ребенка _______________________________________

Диагноз при поступлении _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз при переводе в дом ребенка ______________________________________

Основной ________________________________________________________________

Сопутствующий ___________________________________________________________

Осложнения ______________________________________________________________

Фон _____________________________________________________________________

Анамнез жизни ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Анамнестические данные близких    родственников   (генетический анамнез с

указанием вредных привычек) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Социальный статус матери, отца __________________________________________

_________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Иммунологический анамнез ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Мед. отводы от прививок (срок/причина) __________________________________

_________________________________________________________________________

Консультации узких специалистов (статус, рекомендации)

Окулист _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ЛОР _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Хирург __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ортопед _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Иммунолог _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Невропатолог ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Эндокринолог ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дерматолог ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кардиолог _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Нефролог ________________________________________________________________

Фтизиатр ________________________________________________________________

Результаты исследования:

_________________________________________________________________________

Общий анализ крови ______________________________________________________

Общий анализ мочи _______________________________________________________

Копрограмма (трехкратно) ________________________________________________

Баканализ кала (трехкратно) _____________________________________________

Мазок из зева, носа на BL _______________________________________________

Кровь на RW _____________________________________________________________

Кровь на HBS-ag _________________________________________________________

Кровь на HCV-ag _________________________________________________________

Кровь на ВИЧ ____________________________________________________________

Анализ крови на ФКУ _____________________________________________________

Анализ крови на ВГ ______________________________________________________

Анализ крови на муковисцидоз ____________________________________________

Анализ крови на адреногенитальный синдром _______________________________

Анализ крови на галактоземию ____________________________________________

Данные инструментальных исследований:

ЭКГ _____________________________________________________________________

УЗИ внутренних органов __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Нейросонография _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вес долженствующий ___________________ Вес фактический __________________

Рост долженствующий __________________ Рост фактический _________________

Окружность головы ____________________ Окружность гр. клетки ____________

Оценка физического развития _____________________________________________

Оценка нервно-психического развития _____________________________________

_________________________________________________________________________

Эпид. окружение _________________________________________________________

Осмотр на педикулез _____________________________________________________

Проведенное лечение _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации по дальнейшему лечению и наблюдению ребенка ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Врач ____________________________________________________________________

Районный педиатр ________________________________________________________

Главный врач ЛПУ, направляющего ребенка ________________________________

                            Заключение

_________________________________________________________________________

Подписи членов клинико-экспертного совета:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________