Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 8
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 11 марта 2009 г. N 283
См. данную форму в редакторе MS-Word
Медицинское заключение
на ребенка, направляемого в дом ребенка
Учреждение ______________________________________________________________
ФИО _____________________________________________________________________
Дата рождения ___________________________________________________________
Причина направления в дом ребенка _______________________________________
Диагноз при поступлении _________________________________________________
_________________________________________________________________________
Диагноз при переводе в дом ребенка ______________________________________
Основной ________________________________________________________________
Сопутствующий ___________________________________________________________
Осложнения ______________________________________________________________
Фон _____________________________________________________________________
Анамнез жизни ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Анамнестические данные близких родственников (генетический анамнез с
указанием вредных привычек) _____________________________________________
_________________________________________________________________________
Социальный статус матери, отца __________________________________________
_________________________________________________________________________
Перенесенные заболевания ________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Иммунологический анамнез ________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Мед. отводы от прививок (срок/причина) __________________________________
_________________________________________________________________________
Консультации узких специалистов (статус, рекомендации)
Окулист _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
ЛОР _____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Хирург __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Ортопед _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Иммунолог _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Невропатолог ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Эндокринолог ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дерматолог ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Кардиолог _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Нефролог ________________________________________________________________
Фтизиатр ________________________________________________________________
Результаты исследования:
_________________________________________________________________________
Общий анализ крови ______________________________________________________
Общий анализ мочи _______________________________________________________
Копрограмма (трехкратно) ________________________________________________
Баканализ кала (трехкратно) _____________________________________________
Мазок из зева, носа на BL _______________________________________________
Кровь на RW _____________________________________________________________
Кровь на HBS-ag _________________________________________________________
Кровь на HCV-ag _________________________________________________________
Кровь на ВИЧ ____________________________________________________________
Анализ крови на ФКУ _____________________________________________________
Анализ крови на ВГ ______________________________________________________
Анализ крови на муковисцидоз ____________________________________________
Анализ крови на адреногенитальный синдром _______________________________
Анализ крови на галактоземию ____________________________________________
Данные инструментальных исследований:
ЭКГ _____________________________________________________________________
УЗИ внутренних органов __________________________________________________
_______
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.