Приложение N 10. Заявление принятия на учет в качестве нуждающегося в служебном жилом помещении муниципального специализированного жилищного фонда муниципального образования город Балаково

Приложение N 10

к Положению "О муниципальном жилищном

фонде муниципального образования город Балаково"

                                      Главе администрации

                                      Балаковского муниципального района

                                      от ________________________________

                                                        (Ф.И.О.)

                                      ___________________________________

                                      проживающего (ей)

                                      зарегистрированного (ой) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      паспорт ___________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      телефон ___________________________

                               Заявление

     Прошу Вас принять меня на учет в качестве нуждающегося в   служебном

жилом помещении муниципального специализированного     жилищного    фонда

муниципального образования город Балаково, в связи с ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать причину: характером трудовых отношений с органом местного

_________________________________________________________________________

  самоуправления, муниципальными учреждениями, для создания необходимых

_________________________________________________________________________

   жилищно-бытовых условий при исполнении ими служебных (должностных)

                  обязанностей по месту службы (работы)

     Состав моей семьи _________ человек(а):

     1. Заявитель _______________________________________________________

                           (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     2. Супруг(а) _______________________________________________________

                           (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     3. _________________________________________________________________

          (родственные отношения Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     4. _________________________________________________________________

          (родственные отношения Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     5. _________________________________________________________________

          (родственные отношения Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     6. _________________________________________________________________

          (родственные отношения Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     К заявлению прилагаю документы согласно описи.

     Об изменении места жительства, состава семьи, семейного   положения,

улучшения жилищных условий или при возникновении   иных    обстоятельств,

влияющих на решение вопроса о предоставлении служебного жилого помещения,

обязуюсь проинформировать не позднее 10 рабочих дней со дня возникновения

таких обязательств.

     С содержанием     Положения    "О муниципальном    жилищном    фонде

муниципального образования город Балаково", утвержденное решением  Совета

муниципального образования город   Балаково от 27 марта 2009 года N 55 (с

изменениями от 26.06.2009 г., от 25.06.2010 г., от 29.10.2010 г., ______)

ознакомлены.

     Подписи заявителя и совершеннолетних членов семьи:

     1. _________ ____________________ 2. _________ _____________________

        (подпись) (фамилия и инициалы)    (подпись) (фамилия и инициалы)

     3. _________ ____________________ 4. _________ _____________________

        (подпись) (фамилия и инициалы)    (подпись) (фамилия и инициалы)

     5. _________ ____________________ 6. _________ _____________________

        (подпись) (фамилия и инициалы)    (подпись) (фамилия и инициалы)

"___" ____________ 20___ г. Подпись заявителя _____________________