Приложение 3. Заявление о согласии на выплату единовременного пособия в соответствии с Законом Саратовской области от 26 марта 2009 г. N 26-ЗСО

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития области

государственной услуги по выплате единовременного

пособия лицам, награжденным орденом

"Родительская слава"

(с изменениями от 6 июня 2011 г., 14 сентября 2012 г. )

                       __________________________________________________

                       (руководителю органа исполнительной власти области

                       __________________________________________________

                              в сфере социальной защиты населения)

                       от ______________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество заявителя)

                       награжденного орденом "Родительская слава"  Указом

                       Президента РФ от "___" _________ 20 ___ г. N _____

                       Дата рождения ____________________________________

                       Документ, удостоверяющий личность ________________

                       Серия ________________ N _________________________

                       Кем и когда выдан ________________________________

                       __________________________________________________

                       Домашний адрес ___________________________________

                       __________________________________________________

                        (индекс, адрес регистрации по месту жительства)

                       Телефон __________________________________________

                               Заявление

     Даю согласие на выплату единовременного пособия  в   соответствии  с

Законом    Саратовской    области     от 26 марта 2009 года N 26-ЗСО   "О

дополнительных мерах социальной  поддержки  лиц,   награжденных   орденом

"Родительская слава", моему(ей) супругу(е) ______________________________

проживающему(ей) по адресу _____________________________________________.

     Согласен(на) на обработку своих персональных данных  при  сохранении

их конфиденциальности в соответствии с   Федеральным   законом от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" _____________ 20 ___ г.               _____________________________

                                                  (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "___" __________________ 20 ___ г.

                                  (дата регистрации)

______________________ __________________________________________________

     (подпись)                         (фамилия, инициалы)