Приложение N 11. Лицензионный паспорт

Приложение N 11

к Порядку оформления, государственной регистрации

и выдачи лицензий на право пользования участками недр,

содержащими месторождения общераспространенных

полезных ископаемых, и участками недр местного

значения, в том числе используемыми для целей

строительства и эксплуатации подземных сооружений,

не связанных с добычей полезных ископаемых

ГАРАНТ:

См. форму лицензионного паспорта в редакторе MS-Word

                    Правительство Саратовской области

           Комитет охраны окружающей среды и природопользования

                           Лицензионный паспорт

     N __________________________________________________________________

                                 (лицензия)

     Месторождение: _____________________________________________________

     Полезное ископаемое: _______________________________________________

     Цель работ: ________________________________________________________

     Владелец лицензии: _________________________________________________

Срок окончания действия лицензии
число	месяц	год

Составил: __________________________ ________________________ ___________

             Ф.И.О., должность           подпись                  дата

Проверил: __________________________ ________________________ ___________

             Ф.И.О., должность           подпись                  дата

Организация: ____________________________________________________________

     01. Регистрационные данные

Порядко- вый номер по реестру	Дата государственной регистрации			Регистрационные данные лицензии			Геолфонд, зарегистри- ровавший
	число	месяц	год	серия	номер	вид	лицензию

     02. Цель работ

  03. Статус отвода    04. Площадь отвода  05. Глубина изучения

 /-----------------\   /----------------\  /------------------\

 |                 |   |                |  |                  |

 |                 |   |                |  |                  |

 \-----------------/   \----------------/  \------------------/

06. Положение по административному делению

Республика, край, область	Автономный округ	Район
Саратовская

     07. Географические координаты

Северная широта	Восточная долгота	Западная долгота

     08. Организания, предприятие - владелец лицензии

Название	Вид	Юридический адрес

     09. Учредители предприятия, организации

Название	Вид	Юридический адрес

     10. Характеристика объекта работ

Вид объекта	Название объекта	Основные полезные ископае- мые	Попутные ископае- мые	Учет балансом запасов	Учет ГКМ
					массив	Номер паспорта ТГФ	Номер паспорта Росгеол- фонда

     11. Сроки проведения работ

Стадии работ	Сроки работ
	начало	окончание

     12. Срок окончания действия лицензии

 /-----------------------------------------------------------------------\

 |                                                                       |

 |                                                                       |

 \-----------------------------------------------------------------------/

     13. Геолком и орган власти, выдавшие лицензию

Название геологического комитета	Название органа власти субъекта Российской Федерации

     14. Основание предоставления лицензии

Основание	Документ о предоставлении лицензии
	название	номер	дата

     15. Уровни добычи минерального сырья

Год	Полезное ископаемое	Единица измерения	Величина добычи
			по проекту	фактическая

     16. Величина платежей

Вид платежа	Единица измерения	Регулярность	Размер платы (%)	Примечание

     17. Предоставление информации геологическим фондам и территориальным

и специализированным информационным компьютерным центром

Форма представления	Вид информации	Сроки представления		Куда представляется
		По лицензионному соглашению	Фактически

     18. Представление информации на госэкспертизу

Вид информации	Срок представления	Протокол рассмотрения
		номер	дата

     19. Сведения об изменении данных или прекращении работ

Характер изменения	Причина изменений или прекращения работ	Документ
		номер	дар

     20. Требования к проекту

Регламентированные максимально возможные величины
Водоотбора, куб.м/сут.	Сброса сточных вод, куб.м/сут.	Объемов захоронения
		вредных веществ, тыс. куб.м	отходов, тыс. куб.м	концентраций вредных веществ, %; мг/л

Предел уменьшения расхода воды в поверхностных водотоках	Предел снижения уровня грунтовых вод	Ширина санитарной охранной зоны	Обязательные природоохранные мероприятия

     21. Сведения о проверках выполнения лицензионных условий

Наименование органа, проводившего проверку	Предмет проверки	Документ о проверке
		название	номер	дата